临床药师参与腹股沟疝修补术围术期抗菌药物合理应用干预研究Δ

曹玉，李娅娟，丁海燕，曹志红，隋忠国（青岛大学医学院附属医院，青岛市 266003）

临床围术期抗菌药物滥用现象在各级医院都非常普遍。广谱抗菌药物过度应用既可导致细菌耐药[1]，也造成卫生资源浪费及患者经济负担增加。为改善这一状况，我院临床药师在医院的大力支持下，根据《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（以下简称“38号文”）的要求和卫生部抗菌药物检测网中相关指导意见，结合我院的实际情况，对普外科Ⅰ类切口围术期预防性应用抗菌药物进行了干预。现将我院临床药师干预普外科腹股沟疝修补术围术期预防性应用抗菌药物干预前、后情况进行比较分析，以评估我院Ⅰ类切口围术期抗菌药物临床应用的水平和临床药师干预的效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取我院2009年8－12月（干预前）和2010年8－12月（干预后）的腹股沟疝修补术出院患者病历各60份。干预前病历中男性38例，女性22例，年龄29～81岁，平均年龄52.22岁；干预后病历中男性35例，女性25例，年龄24～83岁，平均年龄54.38岁。

1.2 调查方法

设计《外科手术围术期抗菌药物使用调查表》，以查阅原始记录的形式调查患者姓名、住院号、入院出院日期、性别、年龄、住院天数、诊断、过敏史、手术情况、是否使用抗菌药物、抗菌药物名称、使用时间、给药途径、用法用量、抗菌药物费用、药品总费用、住院总费用、治疗结果、是否使用通用名、病历中是否记录抗菌药物使用分析等。

1.3 评价标准

参照《指导原则》和“38号文”的要求以及卫生部抗菌药物检测网的评价标准，制定我院合理用药标准，并进行评价。Ⅰ类切口患者围术期抗菌药物应用合理性（合格）评价标准见表1。

表1 Ⅰ类切口患者围术期抗菌药物应用合理性（合格）评价标准Tab 1 Reasonability（quality）evaluation criterion for perioperative application of antibiotics in patients with typeⅠincision

1.4 统计分析

采用Excel进行数据录入和处理，应用SPSS 15.0进行统计分析，其中计量资料采用t检验，计数资料分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 抗菌药物预防应用一般情况与用药指征

本次调查的120例腹股沟疝修补术患者，均在手术中使用补片以预防疝气复发（100%），根据《指导原则》和“38号文”规定，有异物植入的可预防性应用抗菌药物，故在术中使用补片的腹股沟疝修补术患者应用抗菌药物属于有适应证用药。本次调查病历中干预前60例（100%）均静脉预防性应用了抗菌药物，干预后57例（95%）静脉应用了抗菌药物，有3例未用抗菌药物。干预前、后的平均住院时间分别为6.84 d和6 d，干预前有5例联合应用抗菌药物，干预后未发现联合用药情况。

2.2 抗菌药物使用频次

干预前、后患者应用不同类别的抗菌药物应用品种数、每个品种使用频次及比例见表2，干预前、后患者应用抗菌药物频次排序前5位的品种统计见表3。

表2 干预前、后围术期预防性应用抗菌药物情况统计Tab 2 Perioperative prophylactic application of antibiotics before and after intervention

表3 干预前、后使用频次排序前5位的抗菌药物统计Tab 3 Top 5 antibiotics in the list of application frequency before and after intervention

2.3 预防用药时机和预防用药时间

Ⅰ类切口手术最佳给药时机是术前0.5～2.0 h或在麻醉诱导开始时静脉给药，若手术时间长（＞3 h）或手术时间超过该药的2倍半衰期以及术中失血多时，应于术中再追加1次。过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的；术后再给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期的效果[2]。干预前我院腹股沟疝修补手术患者未使用抗菌药物者为0，仅术前＜2 h给药1次者3例（5.00%），术前＜2 h给药、术后24 h内停药者12例（20.00%），三者合计为15例（25.00%），即抗菌药物预防性应用时间和疗程合理者。术前＞2 h给药者18例（30.00%），给药2 d者20例（33.33%），给药3 d者11例（18.33%），最长给药时间为12 d，平均应用抗菌药物时间为2.38 d。干预后未使用抗菌药物者3例（5.00%），仅术前＜2 h给药1次者11例（18.33%），术前＜2 h给药、术后24 h内停药者40例（66.67%），三者合计为54例（90.00%），即抗菌药物预防应用时间和疗程合理者明显提高（提高65%，P＜0.05），给药2、3 d者明显下降（分别下降30%、18.33%），平均应用抗菌药物时间为0.95 d。

2.4 合理用药情况统计

干预前、后合理用药例数及比例见表4。

由表4可见，干预后药物选择、用法用量、术前给药时间、术后用药、通用名书写、病历中抗菌药物用药分析较干预前均有明显提高。笔者认为，为了加强抗菌药物的合理应用并有利于评价与分析，医师在给患者应用抗菌药物时，应开具药品通用名，并在病程记录中记录和分析为何应用某抗菌药物、其治疗或预防效果如何，根据病情需应用多长时间、为何停用等。本次调查的病程记录中有一些抗菌药物的应用分析，但均相对简单，例如“选用头孢米诺，术前2 h静脉应用以预防感染”。对于为何选择头孢米诺、术后为何仍给予抗菌药物治疗、为何停药均没有分析，应加强病历中用药分析的管理。

2.5 住院费用统计

干预前、后人均抗菌药物费用、总药品费用和人均住院总费用统计见表5。

表5 干预前、后人均抗菌药物费用、总药品费用和人均住院总费用统计Tab 5 Average cost of antibiotics，total drug cost and hospitalization cost per capita before and after intervention

由表5可见，总药品费用占住院总费用的比例下降了5.04%，抗菌药物费用占住院总费用的比例下降了3.96%，抗菌药物费用占总药品费用的比例下降了12.81%。

3 讨论

3.1 我院临床药师干预围术期合理使用抗感染药物的措施

（1）配合医院领导部门和感染管理科加强临床医师合理用药培训[3]，使临床医师明确自己在药品应用中的主导地位和作用，以明确应根据手术性质和种类制订具体的用药方案，包括药物品种和剂量、给药途径和时机、用药次数和疗程等。在选择用药方案时，应兼顾患者的经济状况和心理承受能力，坚持最优化原则，以最小的代价获得最大的效果。（2）常驻普外科，积极参与临床查房，参与临床治疗，发挥专业优势，为临床医师选择安全、有效、合理的抗菌药物、制订正确的治疗方案提供参考意见。同时根据实例系统介绍抗菌药物的药动学和药效学（PD/PK）特点，抗菌药物滥用、细菌耐药及其后果，推动临床医师的知识更新。（3）充分发挥医院职能部门的作用，医院出台相关制度以加强Ⅰ类切口预防性应用抗菌药物的监管。并每月针对用药情况进行考核和评价，督促科室严格按照规定应用抗菌药物，对不合理用药进行通告和公示。（4）协助医院加强外科围术期预防应用特殊使用抗菌药物的管理，医院出台《特殊使用抗菌药物管理规定》，并成立抗感染专家库，规定患者要使用特殊使用的抗菌药物必须经过层层审批。（5）医院各职能部门协同齐抓共管，严格抗菌药物的应用[4]。（6）在院报上开设《临床药师谈用药》专栏，并对相关法规政策和规章制度进行挂网宣传。（7）医院出资选派相关人员参加各种抗菌药物临床应用的学习班，培养院内抗菌药物合理应用的骨干力量。（8）临床药师积极参与卫生部和山东省抗菌药物临床应用监测网的数据上报工作，并根据监测网的统计数据找准本院在抗菌药物应用中的薄弱环节，及时进行整改。

3.2 抗菌药物选择

干预前抗菌药物选择不合理主要表现为：（1）选用氨曲南作为围术期预防药物。（2）患者无青霉素或头孢菌素类过敏史却选用喹诺酮类、克林霉素等。（3）选用第3代头孢菌素和其他β-内酰胺类作为Ⅰ类切口围术期预防用药。氟喹诺酮类药、第3代头孢菌素、头孢米诺与氨曲南对革兰阴性菌有强大的杀菌活性，对革兰阳性球菌的作用不如第1、2代头孢菌素，不宜作为Ⅰ类切口手术的预防用药。（4）无适应证地选择第4代特殊使用抗菌药物。针对这些情况进行干预后，不仅出现了未使用抗菌药物的病例（3例，5.00%），第1代头孢菌素的品种也从无到有，且使用频次大幅上升（上升61.67%）。其余上升的还有第2代头孢菌素（上升11.67%）和林可胺类（上升10.00%）。而其他β-内酰胺类、青霉素+酶抑制剂、第3代及4代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类已不再使用，抗菌药的联合应用也杜绝了。由此可见，临床药师干预围术期抗菌药物的选用，效果显著。

3.3 用法用量

干预后术前、术后用药时机及疗程的合理性比例较干预前分别提高了60.00%和61.67%，但仍有部分不合理的现象，主要表现为头孢菌素等时间依赖性抗菌药物每日给药2次，但较干预前部分病例每日给药1次已有了改善。

3.4 住院费用

世界卫生组织多中心调查结果表明，医院内抗菌药物费用占总药品费用＞30%[5]。而我院普外科腹股沟疝无张力修补术患者围术期预防用药经临床药师干预后，住院药品总费用和抗菌药物费用占住院总费用的比例分别下降了5.04%和3.96%，抗菌药物费用占药品总费用的比例下降了12.81%，说明临床药师干预临床围术期预防用药是可行的。

3.5 临床药师参与围术期预防用药干预的可行性分析

促进抗感染药物的合理使用是药事管理的重要内容之一，因此医院药学部门应当积极推行。临床药师尤其应当参与到该项工作中去，对不合理现象进行适当干预，但干预能否顺利实施与医院领导的重视程度、临床科室领导的支持程度、临床药师的工作认真程度密切相关。我院职能部门在医院领导的支持下，加强抗菌药物合理应用的监管力度，规范抗菌药物的应用程序，例如特殊使用抗菌药物的审批程序、定期进行抗菌药物合理性检查并将检查结果公示且与科室绩效考核结合起来等，很大程度上为临床药师参与围术期预防用药提供了政策与管理上的支持。另外，我院普外科主任、副主任均有一定的出国留学经历，对国外抗菌药物预防应用较为认同和熟悉，经药剂科主任与普外科主任沟通后，普外科主任大力支持并欢迎临床药师加入他们的治疗团队，在每次科室查房、药物治疗方案讨论、病历讨论等会议上多次强调规范围术期预防用药和临床药师参与临床的重要性，为我院临床药师顺利参与围术期预防用药的干预打下良好的基础。

综上所述，我院临床药师对腹股沟疝修补术围术期用药的干预是成功的。但抗菌药物合理使用的管理和监督是一个系统而复杂的工程，涉及到医院乃至社会的诸多因素。相信随着新“医改”政策的出台，各级医院不断加强药事管理制度，临床药师的不懈努力及公众对抗菌药物使用常识的增加，一定可以逐步达到降低、控制和合理使用抗菌药物的目的，获得经济和社会双赢的效益。

[1]张志清.国内抗菌药物应用现状及实施抗菌药物合理应用干预的可行性与难点[J].中国药房，2004，15（12）：708.

[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[3]冷 萍，曹 玉，丁海燕.住院患者抗菌药物的使用实施干预的调查研究[J].中华医院感染学杂志，2009，19（2）：199.

[4]陈树明，林 颖，李 军，等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防性应用规范的制定与实施效果监测[J].中国药房，2005，16（1）：49.

[5]弟红兵.围手术期抗菌药物应用合理性的调查分析[J].中国现代医药杂志，2007，9（1）：71.