药师参与外科抗菌药物合理应用的持续改进

翁 感，沈 通（上海市徐汇区大华医院药剂科，上海市 200237）

为了贯彻卫生部2009年38号文件，促进我院外科抗菌药物的合理应用，我院自2009年9月起，由感染科和药剂科组成抗菌药物合理应用检查组，对外科3个治疗组在架病历开展抗菌药物应用专项检查，以期了解抗菌药物合理应用现状，并探索推动抗菌药物合理应用的策略[1，2]。本文对2009年10月－2010年6月工作情况进行总结分析，并探讨下一步工作方法和目标。

1 资料和方法

1.1 资料来源

2009年10月－2010年6月，共抽查外科3个治疗组38次、病历1644份。现根据时间段分为干预前（2009年10－12月）、干预中（2010年1－3月）和干预后（2010年4－6月）3个时期，统计这3个时间段抗菌药物使用率、不合格比率，观察干预效果。

1.2 干预措施

本次检查和干预工作由院感染科和药剂科共同开展。对检查中获得的数据和发现的问题，由检查组给出意见，报医务科公示，并找相关临床科室谈话，部分内容和药师意见在药讯上刊出。

1.3 评价方法

记录每份病历抗菌药物应用情况，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）和卫生部2009年38号文件，对所收集的病史中抗菌药物应用合理性进行评价，包括围术期预防性用药情况。

2 检查数据分析

2.1 基本情况

所检查的1644份病历中抗菌药的应用率为82.6%，不合格率51.6%，治疗目的占40.3%，预防占33.1%，预防合并治疗占26.6%，联用占28.3%。

2.2 抗菌药物使用率

现按时间段分为干预前、干预中和干预后统计3个治疗组抗菌药物应用率和应用目的，具体结果见表1。

表1 各组不同时间段抗菌药物应用率、不合格率和应用目的统计Tab 1 Utilization ratio of antibiotics，ratio of irrational drug use and purpose of drug use in 3 groups in different periods

从表1中可以看到，经干预后，抗菌药物应用率由干预前的84.1%降低至78.4%，不合格率由干预前的57.2%降低至42.3%。

2.3 抗菌药物联用

比较3个治疗组干预前、干预中和干预后3个时间段抗菌药物联用情况。各组联用差异较大，干预后联用合理率有一定提高。经干预后，联合用药率由30.2%降低至22.7%，联用不合理率由60.0%降低至48.8%，具体数据见表2。

表2 3个治疗组在3个干预时间段抗菌药物联用情况Tab 2 Combined use of antibiotics of 3 groups in 3 intervention periods

检查时发现较多β-内酰胺类与克林霉素或大环内酯类联用治疗混合菌感染的病历。因快速抑菌剂（如大环内酯类、克林霉素类等）与繁殖期杀菌剂（如头孢菌素类、青霉素类等）有拮抗作用，前者可使后者的疗效降低，不宜联合使用，通过检查，已经基本杜绝了此种情况。

2.4 外科手术预防用药[3～5]

本次干预对围术期抗菌药物使用也进行了关注，干预前后相比有较大改进。例如干预前术前带药进手术室比例较低，术前给药超2 h现象较多。干预后基本带药且在2 h内用药。但用药品种和术后用药时间上改善较少，特别是术后用药时间，医师接受度较低。

2.5 抗菌药物不合理应用

经过检查督促，临床合理用药得到较大改善，一些具体问题总结如下。

2.5.1 首选阿奇霉素治疗尿路或盆腔感染的现象也得到了很大的改善，使用例数与检查前相比明显减少，或基本杜绝。

2.5.2 氨曲南的合理使用。检查前外科常首选氨曲南治疗胆囊炎、肠道及阑尾手术，现已有很大改善。氨曲南适用于严重的革兰阴性（G－）杆菌感染，革兰阳性（G+）菌覆盖不到，且价格较高，虽然外科腹腔内感染多为G－杆菌感染，但对于一般血象、体温略微升高的轻中度感染患者仍宜选用低价的第2或3代头孢菌素+甲硝唑，第2、3代头孢菌素同样对G－菌有较好的抗菌作用。通过干预氨曲南的用量已明显减少且更趋于合理。

3 目前仍然存在的问题

3.1 临床医师合理用药主动性不足

在检查中发现，部分临床医师对合理应用抗菌药物的重要性认识仍不足，对药物的适应证、药效学、药动学缺乏了解，无明确指征或指征不强的预防用药，盲目采用广谱抗菌药物或联合用药预防感染或抗菌药物安慰治疗，主要表现在无明确感染的软组织损伤及闭合性骨折，甚至肿瘤患者，均常规性应用抗菌药或采用抗菌药物进行安慰治疗。

3.2 经验用药、习惯用药过多

抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性或耐药性，即细菌药物敏感试验的结果而定。但由于对所在医院或地区常见病原微生物及耐药菌株变迁缺乏了解，且标本送检率过低，临床选用抗菌药物仍以习惯或经验用药为主，不考虑感染程度和细菌是否产生耐药性，习惯选用本人或本科室常用的几种药物（如头孢西丁与头孢美唑等）。经验用药也表现在疗程不当和频繁换药上，因为选药缺乏依据，医师心里无底，有时一种抗菌药物未用1个疗程或只用1 d就替换为其他抗菌药物。

3.3 术后抗菌药物使用时间

按照卫生部几个相关文件，对术后预防用抗菌药物的应用时间规定在24～48 h，但临床上多数医师较难接受。卫生部所发布的《临床路径》将某些手术后预防用药定在3～4 d。考虑工作的可操作性和渐近性，我们将术后预防合理用药时间定在3～4 d，以后计划通过临床对比研究决定合适的用药时间。

3.4 对老年人用药未予足够重视

一般65岁以上老年人的各种生理机能都有所下降，易发生不良反应，特别是肝、肾功能下降时，在选择抗菌药物时应慎重。如头孢米诺可致肾功能损害，老年患者应慎用，并注意单次给药剂量与给药时间间隔。

4 下一步工作目标

经过此次干预工作后，外科住院患者抗菌药物总体使用率为78.4%。有资料显示，二级医院住院患者抗菌药物的使用用率为70%左右。相比之下，表明在我院外科一定程度上存在抗菌药物滥用的情况。现对我院抗菌药物的使用情况，提出以下改善措施：

严格遵循卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部公布的《抗菌药物临床应用指导原则》，临床医师应掌握各种抗菌药物的基本知识，严格掌握用药指征，根据临床症状、病原学诊断、药敏试验、药物的适应证及药动学，合理选用，避免盲目用药。在治疗感染性疾病时，应先取样送检；做到选药剂量、疗程适当，给药方法正确，联合用药协同，避免拮抗作用；避免换药过急、疗程过长、用量不足，争取最佳疗效。围术期预防用药应根据手术性质、手术时间、手术污染程度、患者的具体病情和基础状况，短期内使用针对性强、组织中浓度较高的抗菌药物。

建立抗菌药物自查与定期轮换使用制度。临床医师习惯了某种抗菌药后会长期使用该药，间接也会影响一个科室的用药，这将导致在小范围内对该抗菌药的耐药细菌增加。我们已向院内建议：一、各科室在抗菌药物的使用方面定期进行自查，不断完善各科室抗菌药物的合理运用；二、根据我院与上海市细菌耐药性监测结果，建立抗菌药物定期轮换使用制度，根据细菌培养和药敏试验的结果，暂停某一种本地区细菌耐药性较高的抗菌药物的使用，待微生物药敏恢复后再使用。

5 结论

通过此次持续性的检查干预，对促进临床建立合理用药意识、主动学习合理用药知识起到了很大作用，药师在合理用药工作中的地位和作用也得到体现，是一种良好的临床药学工作模式。我们计划今后进一步坚持和深入开展此项工作，将抗菌药物合理使用检查常态化，加深和巩固此项工作的成果，逐步转变临床医师观念，提高我院整体用药水平。

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