经桡动脉介入治疗术后桡动脉闭塞的危险因素及防止闭塞的方法

田军，储毓舜，王俊娥，孙婧，姜铁民

经桡动脉冠状动脉介入治疗(transradial coronary intervention，TRI)血管并发症少、患者几乎无痛苦，所以深受广大患者的欢迎。但术后桡动脉闭塞(radial artery occlusion，RAO)仍然是主要并发症之一［1］，尽管没有手部缺血的症状及功能受损，但影响患者就诊和再次TRI［2］。根据临床观察及血管超声多普勒检查证实，在桡动脉闭塞发生之前均有患侧桡动脉搏动明显减弱的先兆。本研究分析导致经桡动脉介入术后桡动脉搏动减弱的相关危险因素，并在临床实践中寻找出一种简单有效、安全可靠的防止桡动脉闭塞方法现报道如下。

1 对象与方法

入选对象:2008-06至2010-04期间来我院就诊的TRI的患者2658例，其中男性1897例，女性761例，平均年龄(61.00±11.51)岁。根据术后有无桡动脉搏动减弱的情况分为搏动减弱组187例和正常组2471例。

桡动脉搏动减弱的判定:由术者用触诊方法比较患者介入治疗前后桡动脉搏动情况以确定患者术后桡动脉搏动减弱情况，并通过血管超声多普勒检查桡动脉血流情况。

尺动脉压迫方法:于解除包扎后约1 h，应用徒手持续压迫同侧尺动脉的方法，阻断尺动脉的血流，从而使肱动脉血流几乎全部进入桡动脉，膨胀和冲击濒临闭塞的血管，直至恢复其正常血流和搏动。

资料采集:采集患者临床情况，如年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症、既往TRI，记录鞘管留置时间、压迫时间等方面数据。介入治疗中进行有创血压测量，待桡动脉鞘管置入桡动脉，电子血压监测曲线稳定后记录有创收缩压及舒张压。

统计学分析:全部数据采用SPSS18.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差()表示，计数资料以例数和百分数表示。两组间比较计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验。多因素分析应用多元逐步Logistic回归。取双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者临床资料特征比较:由表1可见，搏动减弱组患者女性比例、既往TRI比例、鞘管留置时间、术后压迫时间均高于正常组，差异均有统计学意义(P均＜0.001);而有创收缩压水平搏动减弱组低于正常组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者临床资料特征的比较

多元逐步Logistic回归分析结果:将正常组定义为1和搏动减弱组定义为0。以女性、既往TRI、鞘管留置时间、术后压迫时间及有创收缩压为自变量，以是否发生搏动减弱为因变量，作多元逐步Logistic回归分析发现桡动脉搏动减弱的发生与鞘管留置时间(P=0.039，95%可信区间1.124～2.586)、术后压迫时间(P=0.028，95%可信区间1.334～2.752)和有创收缩压(P=0.017，95%可信区间0.256～0.857)呈明显相关性。表2

表2 2658例患者多元逐步Logistic回归分析结果

血管超声多普勒观察两侧桡动脉的血流情况:①血管超声多普勒观察187例搏动减弱组患者穿刺侧的桡动脉比对侧的桡动脉舒张期血流速度明显减低［(1.83±0.32)cm/s vs(17.77±3.97)cm/s，P＜0.001］、收缩期血流速度也明显减低［(65.84±3.95)cm/s vs(72.31±3.57)cm/s，P＜0.001］，差异均有统计学意义。②同时对187例搏动减弱组患者给予同侧尺动脉压迫，平均压迫时间为(4.15±1.18)h(2.5～6.5 h);其中185例患者桡动脉搏动恢复，有效率达98.93%(185/187)。③压迫后血管超声多普勒观察显示187例搏动减弱组患者穿刺侧的桡动脉比对侧的桡动脉舒张期血流速度减低［(16.94±3.74)cm/s vs(17.81±3.96)cm/s］、收缩期血流速度也明显减低［(71.84±3.73)cm/s vs(72.46±3.55)cm/s，P＜0.001］，差异均有统计学意义。

并发症发生:桡动脉闭塞发生率为0.075%(2/2658)。桡动脉搏动减弱发生率7.035%(187/2658)。187例搏动减弱组中仅有36例(19.25%)诉压迫部位软组织疼痛，其余均无与本方法相关的并发症。

3 讨论

随着冠心病介入治疗方法、器械的不断更新、发展，TRI因为其创伤小、痛苦少、并发症少等特点，逐渐成为介入治疗的主要动脉入路［3］。但是，仍然有一部分患者因为各种原因导致桡动脉闭塞，如何避免其发生是我们应该考虑的问题。所以，术后应仔细观察穿刺部位搏动情况，在没有完全闭塞前及时处理，可以减少桡动脉闭塞的发生率。在本研究中，我们发现鞘管留置时间长、术后压迫时间长、有创收缩压低是桡动脉搏动减弱的重要危险因素。

目前认为TRI术后导致桡动脉闭塞的主要原因是桡动脉内皮损伤后引起的血管局部血栓形成。如何避免损伤桡动脉内皮，减少血栓形成成为减少桡动脉闭塞发生的关键。最近的研究显示术后延长压迫时间和增加压力是导致桡动脉闭塞的主要原因［4-7］。我们发现延长鞘管留置时间和术后压迫时间导致动脉搏动减弱，这可能与损伤动脉内皮和增加局部血栓发生有关。血压水平的升高增加肢体远端血管的扩张，能够减少血小板在血管内皮损伤处聚集从而减少血栓形成。我们通过观察有创血压，更能够真实反映患者血压水平，发现有创收缩压偏低是术后桡动脉搏动减弱的危险因素。所以，在介入治疗术中要注意患者血压，尤其收缩压情况，如果血压偏低，可给予适当补充体液维持血压。

在本研究中，所有桡动脉搏动减弱的患者，穿刺部位桡动脉血流在收缩期和舒张期均出现血流速度降低，舒张期降低幅度更明显。桡动脉触诊容易受多种因素的影响，而血管超声多普勒检查可以作为检查方法客观评价桡动脉搏动情况，尤其舒张期血流速度的显著降低，我们认为其可能是预测桡动脉闭塞的重要指标。我们考虑造成血流速度减慢的原因主要是动脉鞘管对血管内皮损伤所致，影响血管正常的舒张和收缩功能，并且容易导致血管痉挛。由于血管内皮损伤，导致血管内皮下胶原纤维和组织因子暴露，促进血栓形成。所以，TRI术后应该观察穿刺部位血管搏动情况，如果发现搏动减弱可行血管超声检查，尽早确诊及处理。所有桡动脉搏动减弱患者给予同侧尺动脉压迫，185例患者桡动脉搏动恢复，只有2例搏动未恢复。失败的原因一例为压迫位置不准确或力量小，不能有效的阻断尺动脉血流，另一例因为压迫尺动脉有效时间短(40 min)，桡动脉血流尚未完全恢复。

总之，在进行经桡动脉介入治疗时应充分考虑患者可能存在容易导致桡动脉闭塞的危险因素，介入治疗中选择适合的器械，术后及时撤出动脉鞘管并减少压迫时间。仔细观察患者桡动脉搏动情况，出现搏动明显减弱的闭塞先兆时可以通过持续压迫同侧尺动脉阻断血流，可有效地防止桡动脉闭塞。

［1］Prull MW，Brandts B，Rust H，et al.Vascular complications of percutaneous transradial coronary angiography and coronary intervention.Med Klin，2005，100:377-382.

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［4］Dahm JB，Vogelgesang D，Hummel A，et al.A randomized trial of 5 vs.6 French transradial percutaneous coronary interventions.Catheter Cardiovasc Interv，2002，57:172-176.

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