间歇热稀释法与间接Fick法测定肺动脉高压患者心排出量结果的比较*

朱锋，熊长明，何建国，倪新海，柳志红，顾晴，赵智慧，王勇，程显声

肺动脉高压患者心排出量与病情的严重程度密切相关，是影响预后的重要因素之一［1］，因此心排出量的准确测定对于评价肺动脉高压患者的预后有着重要的意义。临床上测定心排出量的方法较多，各种方法均有其优缺点，尚未有哪种方法能够做到足够的准确。目前临床上常用的方法有间歇热稀释法和间接Fick法，国外文献报道采用这两种方法测定的心排出量结果的一致性亦存在一定争议，尤其在低心排出量时［2-4］。国内少见类似研究的文献报道［5］，本研究入选了79例肺动脉高压患者，旨在明确采用上述两种方法测定的心排出量值是否存在一致性。

1 资料与方法

一般资料:所有患者均为2009-07至2010-08入住阜外心血管病医院参加“十一五”国家科技支撑计划“提高肺动脉高压诊治水平的研究”的患者，该研究获得了阜外心血管病医院伦理委员会的批准，患者均有右心导管检查适应证并签署了知情同意书。除外未进行手术的先天性体肺分流所致肺动脉高压患者、使用机械通气者或伴有心房颤动的患者。

根据世界卫生组织(WHO)肺动脉高压(PAH)诊断标准，通过右心导管确诊79例肺动脉高压患者。肺动脉高压定义为右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)静息状态下≥25mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，肺毛细血管楔压(PCWP)≤15mmHg，肺血管阻力(PVR)＞3 Wood单位 (240达因·秒/厘米5)。

研究方法:79例患者进行了两种方法测定心排出量，男性18例，女性61例，平均年龄(36±10)岁。79例患者中特发性肺动脉高压41例(52%)，结缔组织病相关性肺动脉高压12例(15%)，先天性心脏病相关性肺动脉高压12例(15%)，慢性血栓栓塞性肺动脉高压5例(6%)，其他类型肺动脉高压9例(12%)。NYHA心功能分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者分别有3(4%)、34(43%)、41(52%)、1(1%)例。患者基础肺动脉平均压是(57±17)mmHg，全肺阻力是(1461±743)dyn·s/cm5，心指数是(2.2±0.7)L/min·m2，肺毛细血管楔压是(8.63±4.1)mmHg。患者在进行右心导管检查时同时采用间歇热稀释法及间接Fick法测定心排出量。然后根据间接Fick法心排出量测定结果将患者分为低心排出量组和正常心排出量组。

间歇热稀释法测定心排出量:患者在安静的状态下经颈内静脉置入四腔漂浮导管(Edwards Lifesciences LLC，131HF7P)，采用标准方法向导管内快速注射低温盐水，得出心排出量值，取4次数据的平均值［6］。

间接Fick法测定心排出量:在患者置入漂浮导管后，分别从上腔静脉、下腔静脉、主肺动脉、左肺动脉取血进行血气分析，同时取股动脉血进行血气分析。患者最大血氧含量由混合静脉血的血红蛋白含量乘以1.34计算获得，基础热卡通过查找正常人的参考值获得，体表面积是结合身高、体重通过查表获得，氧耗量直接测定比较繁琐，临床上常采用体表面积和基础热卡推算法间接测定每分钟氧耗量。肺循环血流量通过下列公式计算求得，并代表右心排出量:

统计学分析:计量资料以均数±标准差表示。间歇热稀释法与间接Fick法心排出量结果一致性的比较采用 Bland-Altman分析，同时进行配对 t检验及Pearson相关分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。统计学分析采用SPSS 13.0统计学分析软件进行。

2 结果

79例患者间歇热稀释法与间接Fick法心排出量:间歇热稀释法测定心排出量是3.60±1.16(1.88～7.05)L/min，间接Fick法测定心排出量是3.56±1.12(1.90～6.88)L/min，两者配对t检验显示P=0.623，差异无统计学意义。差值(间歇热稀释法-间接Fick法心排出量)为(0.04±0.70)L/min(参见图1A);间歇热稀释法与间接Fick法测定心排出量相关分析得r=0.81(P＜0.01)。

根据间接Fick法测定的心排出量值将患者划分为低心排出量组(n=23，心排出量≤3 L/min)和正常心排出量组(n=56，心排出量＞3 L/min)。低心排出量组:用间歇热稀释法测定心排出量是2.76±0.65(1.9～4.5)L/min，间接Fick法测定心排出量是2.46±0.26(1.9～3.0)L/min;差值(间歇热稀释法-间接Fick法)为(0.3±0.59)L/min(参见图1B);间歇热稀释法与间接Fick法测定心排出量相关分析得r=0.45(P＜0.01)。正常心排出量组:间歇热稀释法测定心排出量是3.95±1.15(2.23～7.05)L/min，间接Fick法测定心排出量是4.01±1.01(3.01～6.88)L/min;差值(间歇热稀释法-间接Fick法)为(－0.07±0.73)L/min(参见图1C);间歇热稀释法与间接Fick法测定心排出量相关分析得r=0.78(P＜0.01)。

图1 间歇热稀释法与间接Fick法心排出量Bland-Altman分析 1A:全部患者 1B:低心排出量组 1C:正常心排出量组

根据低心排出量组差值是(0.3±0.59)L/min，95%可信限是－0.88～1.48 L/min，正常心排出量组差值是(－0.07±0.73)L/min，95%可信限是－1.53 ～1.39 L/min，判断低心排出量组与正常心排出量组热稀释法与Fick法心排出量一致性都欠佳。

3 讨论

心排出量的测定对于重症患者的床旁监测以及明确肺动脉高压患者血流动力学特征均具有重要的应用价值。间歇热稀释法和间接Fick法都是经典的测定心排出量的有创性方法，两种方法各有优缺点。同一个体采用两种方法测定的心排出量结果是否一致以及哪种方法更好一直存在争议。Hoeper等［3］研究测得差值均数是0.01 L/min，一致性界限是－1.09 L/min和1.11 L/min，心排出量均值是3.7 L/min，认为间歇热稀释法与间接Fick法心排出量有一致性，但一致性界限偏大;Baylor等［2］研究测得差值均数是－0.34 L/min，一致性界限是－3.88 L/min和3.20 L/min，心排出量均值是6.95 L/min，认为间歇热稀释法与间接Fick法心排出量一致性差，两种方法不可互相替换;Dhingra等［7］研究测得差值均数是－0.17 L/min，一致性界限是－3.30 L/min和2.96 L/min，心排出量均值是4.94 L/min，认为间歇热稀释法与间接Fick法心排出量一致性欠佳。

本研究采用Bland-Altman分析法对所有患者采用间歇热稀释法与间接Fick法测定的心排出量结果进行一致性分析时［8］，其差值均数为0.04 L/min，标准差为0.70 L/min，95%可信度的上下限分别为1.44 L/min～－1.36 L/min。本研究差值均数为0.04 L/min，似乎提示两种检查方法的一致性很好，但因患者心排出量平均值为3.58 L/min，95%的可信限－1.36 L/min～1.44 L/min，其可信限与均值相比显得偏大，故仍然认为两种方法测定的心排出量结果一致性欠佳。

此外，文献报道低心排出量会影响热稀释法心排出量测量的准确性，因此本研究根据间接Fick法测定心排出量大小将患者划分为低心排出量组和正常心排出量组做了进一步分析［3，9］。结果显示低心排出量组差值是(0.3±0.59)L/min，95%可信限是－0.88 L/min～1.48 L/min，正常心排出量组差值是(－0.07±0.73)L/min，95%可信限是－1.53 L/min ～1.39 L/min，提示低心排出量组与正常心排出量组热稀释法与Fick法心排出量一致性都欠佳。

除进行Bland-Altman分析外，本研究还对间歇热稀释法与间接Fick法心排出量做了相关分析及配对t检验。总体显示相关系数是0.81(P＜0.01，n=79)，配对t检验，差值均值是0.04 L/min，P=0.623;低心排出量组相关系数是0.45 L/min(P＜0.01，n=23)，配对t检验，差值均值是0.3 L/min，P=0.02;正常心排出量组相关系数是0.78(P＜0.01，n=56)，配对 t检验，差值均值是－0.07 L/min，P=0.49。上述三组比较的相关系数提示间歇热稀释法与间接Fick法心排出量是相关的;低心排出量时，间歇热稀释法与间接Fick法心排出量相关程度低;正常心排出量时，间歇热稀释法与间接Fick法心排出量相关程度高。因相关性大小受病例数影响，不除外低心排出量组两种方法相关性差是因病例少所致。配对t检验提示低心排出量时，间歇热稀释法较间接Fick法心排出量高，正常心排出量时差异无统计学意义。

采用间歇热稀释法测定心排出量时众多因素均可影响测定结果的准确性［6］，如心排出量测定次数及值的变异、三尖瓣反流等因素［3，10-12］。本研究虽然按照严格的操作尽量减少误差，但仍然不可避免受上述因素的影响，特别是肺动脉高压患者大多存在三尖瓣反流，很大程度上将影响结果的准确性。间接Fick法测定心排出量也存在诸多影响因素，其中患者氧耗量并非直接测量所得，而是通过参考正常人的基础热卡计算求得;此外血氧饱和度的值受采血部位、呼吸时相以及其他一些操作技术的影响。

本研究结果表明肺动脉高压患者采用间歇热稀释法与间接Fick法测定的心排出量结果一致性欠佳;低心排出量时一致性更差，间歇热稀释法较间接Fick法测定的心排出量值要高，两种方法测定的结果不能互换。由于本研究入选的是肺动脉高压患者，至于正常人采用两种方法测定的心排出量结果是否一致值得进一步研究。该研究提示在进行有关心排出量的学术研究中，应该采用同一种测定心排出量的方法，以减少误差。

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