非冠心病胸痛患者的临床分析

雒芳玲，白墨青，王晓冬，宋振国，史东，林文华，张峰，任自文

胸痛是临床常见症状之一，2000年Cherry等［1］调查显示890万在医院内科门诊就诊的患者中约1.1%主诉胸痛。Eslick［2］报道美国每年因胸痛住院者超过600万人次，花费超过80亿美元，其中有80%为非心源性因素。在我国许多胸痛患者未经明确诊断，长期当作冠心病治疗。有报道冠心病的误诊率达30%～40%，基层医院误诊率高达50%［3］。误诊使患者承受沉重的心理压力，浪费了大量医疗资源。针对非冠心病胸痛的误诊，国内外文献多数进行了病因分析，而导致长期误诊的原因分析不多。该文对比分析非冠心病与冠心病胸痛患者的临床特点，分析延误诊断的原因，提出如何避免延误诊断的建议。

1 资料与方法

病例选择 2006-08至2009-06因胸痛怀疑冠心病于我院内一科住院的241例患者，182例首次冠状动脉造影(CAG)，其中103例CAG阳性入选为冠心病患者，79例CAG阴性，为了排除X综合征再行核素心肌灌注显像(SPECT)检查，其中70例SPECT阴性入选为非冠心病患者，9例SPECT阳性不入选;30例首次冠状动脉计算机断层摄影术(CTCA)阴性的患者，再行SPECT，26例SPECT阴性入选为非冠心病患者，4例SPECT阳性不入选;29例首次CTCA结果阳性，再行CAG检查，其中19例CAG阳性入选为冠心病患者，10例CAG阴性再行SPECT均为阴性者入选为非冠心病患者。排除标准:①变异性心绞痛、心肌桥、X综合征、心肌肥厚等患者;②临床诊断心肌梗死而CAG正常患者，CAG正常而未行SPECT患者;③通过相关检查已经排除冠心病所致胸痛的患者。冠心病患者入选122例，非冠心病患者入选106例，不入选13例。

统计学分析 所有统计学处理均应用SPSS17.0软件完成。根据数据特点，计量资料应用表示，统计学分析采用t检验或方差分析，计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

非冠心病患者106例，平均发病年龄为50.17±10.04(25～74)岁。冠心病患者122例，平均发病年龄为54.81±10.73(28～78)岁。非冠心病患者与冠心病患者比较，发病年龄较小，女性较多，有吸烟史及高血压病史人数少，典型胸痛(压迫、闷痛、紧缩等)人数少，心电图ST-T改变、超声心动图阳性改变较低，差异有统计学意义(P均＜0.001～0.05)。其它方面无明

方法 判断标准:CAG结果判断采用直径法，内径狭窄≥50%为诊断冠心病标准。内径狭窄＜50%或未见狭窄为CAG阴性。CTCA结果未见明显狭窄为阴性。SPECT采用至少2个节段出现可逆性放射性稀疏缺损为心肌缺血，未出现可逆性心肌缺血，无放射性分布异常者视为正常。医疗费用计算标准:CAG或CTCA前用于胸痛诊治所产生的相关费用，不包括用于合并其他疾病所产生的相关费用。

研究内容:①收集非冠心病患者和冠心病患者的发病年龄、危险因素、胸痛特点、心电图、超声心动图检查结果，并对患者的资料进行对比分析，同时由两名医师专门负责利用Zung焦虑自评量表(SAS)和Zung抑郁自评量表(SDS)评估非冠心病患者的心理状态;②分析总结非冠心病患者造影前所行检查、用药、效果、医疗费用及延误诊断的原因;③对非冠心病患者电话随访0.1～3年，包括胸痛病因、服药、胸痛缓解情况及精神状态。显差别(P＞0.05)。表1

表1 非冠心病患者与冠心病患者临床特点比较

2.2 非冠心病患者行冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影术前的病程、检查、用药及医疗费用

病程:最长30年，病程≥1年78/106例(73.6%)。女性平均误诊时间较长［女性(6.79±6.18)年 vs男性(4.08±4.36)年，P=0.012］，差异有统计学意义。

检查:106例中70例(66.0%)依据心电图和超声心动图，15例(14.2%)依据胸痛特点，10例(9.4%)依据CTCA，7例(6.6%)依据运动平板试验，4例(3.8%)依据SPECT，诊断为冠心病。

用药及效果:106例患者中除15例患者具体用药不详外，剩余的91例患者中49例(53.8%)长期服用治疗冠心病药物［单纯服用扩血管药11例(12.1%)，合并服用一种或多种药物的38例(41.8%)，包括合并服用阿司匹林27例、降脂类药10例、降压药19例、降糖药8例］;42例(46.2%)未长期服用或仅发作服用扩血管药。48/91例(52.7%)可暂时缓解症状，但总体症状无明显改善，43/91例(47.3%)胸痛症状随时间加重，发作时服药效果越来越差。

医疗费用:本组因诊治胸痛医疗费用最高达24万元，平均费用(2.84±2.62)万元，为CAG费用(按CAG总体费用0.6万元计算)的4.73倍。其中医疗费用≥0.6万元46例(中位数2.0万元)，＜0.6万元22例(中位数0.4万元)，38例费用不详。

2.3 非冠心病患者长期胸痛而未行冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影术检查的原因

106例患者中46例(43.4%)因医师未建议，11例(10.4%)因医师未详细讲解造成患者对检查的恐惧或不了解，共57例(53.8%)因医师原因延误CAG或CTCA检查。医师虽然建议，但21例(19.8%)因自身对疾病不重视和觉得没有必要，9例(8.5%)因经济原因、1例(0.9%)因家庭原因而延误，7例(6.6%)未去医院就诊延误，共38例(35.8%)因患者自身原因延误诊断。共95例(89.6%)患者误诊时间在一年以上，只有11例(10.4%)在首诊医师建议下，胸痛一年之内即行CAG或CTCA检查未被长期误诊。

2.4 随访非冠心病患者冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影术后检查

非冠心病患者106例CAG或CTCA检查后，因电话变更失访18例随访88例，随访时间0.1～3(1.28±0.95)年，随访时间≤1年的41例，1～2年的25例，2～3年的22例，患者无一例出现心血管事件，预后较好。其中80例(80/88，90.9%)患者停服扩血管药物，75例(75/88，85.2%)患者胸痛缓解。

病因:88例随访患者中心脏神经官能症15例(17.0%)，更年期综合征10例(11.4%)，心理因素导致胸痛17例(19.3%)，焦虑、抑郁精神疾病3例(3.4%)，共45例占51.1%;返流性食管炎14例(15.9%)，消化道溃疡4例(4.5%)，萎缩性胃炎1例(1.1%)，消化道疾病共19例占21.5%;颈椎病13例(14.8%);高脂血症导致胸痛1例(1.1%);大量吸烟导致胸痛1例(1.1%);未明确诊断9例(10.2%)。

精神状态:88例随访患者中参与精神状态评分患者41例，不同病因患者CAG后与CAG前比较神经、心理疾病，消化道疾病，颈椎病，精神疾病和未明确病因的抑郁评分明显降低(P＜0.001～0.05)、焦虑评分(除精神疾病、未明确病因外)明显降低(P均＜0.05)，差异均有统计学意义。表2

表2 41例不同病因非冠心病患者冠状动脉造影前后精神状态比较(分，)

表2 41例不同病因非冠心病患者冠状动脉造影前后精神状态比较(分，)

抑郁评分焦虑评分项目冠状动脉造影前 冠状动脉造影后 P值 冠状动脉造影前 冠状动脉造影后 P值神经、心理疾病 36.04±5.77 28.62±4.40 0.000 34.50±6.07 29.29±5.58 0.026消化道疾病 32.65±4.44 28.29±3.29 0.003 30.80±5.07 25.70±2.71 0.012颈椎病 36.20±5.95 29.35±4.82 0.000 31.80±5.25 25.10±3.14 0.003精神疾病 43.40±2.61 29.00±8.34 0.006 38.00±1.41 28.50±6.36 0.175未明确病因 32.20±4.30 28.85±4.04 0.015 31.67±9.91 27.33±8.69 0.339

3 讨论

胸痛是临床常见症状之一，表现各异，临床危险性存在较大差别，冠心病所致胸痛的危险性较高，因而明确是否为冠心病所致胸痛至关重要。

依据传统的思维方法，首先详细询问病史，依据心电图、超声心动图、运动平板试验等无创检查诊断或排除冠心病。该研究发现冠心病患者与非冠心病患者的发病年龄，性别，吸烟史，高血压病史，典型胸痛以及心电图ST-T改变，超声心动图阳性改变差异有统计学意义。而硝酸甘油有效率，胸痛部位、诱因以及糖尿病史，高脂血症史差异却无统计学意义。对于女性，发病年龄较小，无吸烟及高血压病史，胸痛不典型，心电图及超声心动图无异常者多考虑非冠心病胸痛;而男性，年龄较大，有吸烟及高血压病史，伴有典型胸痛，心电图ST-T改变，超声心动图阳性改变更多考虑冠心病胸痛。但非冠心病患者仍有26.4%表现为典型胸痛，45.3%有心电图ST-T改变，53.8%有左心室舒张功能减低。因此这些无创检查虽然对诊断有很大帮助，但因自身的局限性，针对这些患者并不能明确诊断或排除冠心病，有可能造成长期误诊。本研究资料显示，有14.2%的患者单纯依据胸痛特点，66.0%依据心电图和超声心动图，6.6%依据运动平板试验，3.8%依据SPECT，未进行进一步检查被误诊为冠心病。

近年来，越来越多的临床研究表明CTCA对排除冠心病有重要价值，Stein 等［4］，Mowatt等［5］，提出 64排CTCA阳性预测值93%，阴性预测值100%，在胸痛患者中可以作为排除冠心病的手段，尤其对临床特点及简单非侵入性检查不能确诊的低危的胸痛患者。目前仍公认CAG是诊断冠心病的“金指标”，对于高度怀疑冠心病，尤其CTCA检查阳性的高危患者，仍需行CAG检查，进一步明确诊断。该文有10例患者CTCA阳性被误诊为冠心病，后经CAG检查排除了冠心病。随着桡动脉造影技术发展，国内大量临床数据证实经皮桡动脉 CAG安全、可行，并发症少，患者乐意接受［6］，能够使CAG得到更普遍的应用。但该研究发现53.8%的患者因医师，35.8%的患者由于自身原因未及时行CAG或CTCA检查造成长期误诊。

该研究显示在排除冠心病之前，53.8%的患者长期服用治疗冠心病药物，用于胸痛诊治的平均医疗费用为(2.84±2.62)万元，为 CAG费用的4.73倍。89.6%的患者误诊时间在一年以上，这些患者与真正冠心病患者的精神压力是相同的。而明确排除冠心病后，尽管病因复杂，但不管何种病因，患者的精神状态均有明显好转，90.9%停服扩血管药物，随访三年，预后较好。首先明确胸痛是否为心源性对于治疗方案的制定和患者预后意义重大。因此，对于胸痛患者，如果通过临床特点和无创检查不能排除冠心病的诊断，切忌盲目应用冠心病药物治疗，应该尽早进行CTCA或CAG检查明确诊断，以免给非冠心病患者增加心理压力和经济负担，浪费医疗资源;同时，也能避免延误诊断冠心病，使有适应症的患者及时获得介入治疗，降低发生心血管事件的风险。要做到这一点，首要的问题是医生要增强明确诊断的意识，临床思维要跟上医疗技术发展和实际应用水平。

［1］Cherry DK，Woodwell DA.National ambulatory medical care survey:2000 summary.Adv Data，2002，5(328):1-32.

［2］Eslick GD.Noncardiac chest pain:epidemiology，natural history，health care seeking，and quality of life.Gastroenterol Clin N Am，2004，33:1-23.

［3］Fang J，Bjorkman D.A critical approach to noncardiac chest pain:pathophysiology，diagnosis and treatment.Am J Gastroenterol，2001，96(4):958-968.

［4］Stein PD，Yaekoub AY，Matta F，et al.64-slice CT for diagnosis of coronary artery disease:a systematic review.Am J Med，2008，121(8):715-725.

［5］Mowatt G，Cook JA，Hillis GS，et al.64-Slice computed tomography angiography in the diagnosis and assessment of coronary artery disease:systematic review and meta-analysis.Heart，2008，94(11):1386-1393.

［6］杨波，田橙，林琍.经桡动脉冠状动脉造影术和介入治疗的临床应用.临床内科杂志，2009，11(26):784-785.