手足口病合并急性弛缓性瘫痪2年临床随访研究

张 璐，王玉光，王 旭，程华，张 伟，倪 量，杨洪玲，宋 蕊，顾 燕，李兴旺

1998年台湾发生了EV71手足口病，随访研究证明，合并脑干脑炎的病例可遗留神经系统后遗症［1］，但对手足口病合并急性弛缓性麻痹病例 (AFP)，至今尚未见到相关的随访研究报道。2008年5—12月，北京地坛医院共诊治手足口病患儿1 834例，其中合并AFP者20例。本研究对20例患儿开展了为期2年的随访研究，现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据卫生部颁布的手足口病预防控制指南(2008 年版)［2］和 AFP 诊断标准 (哈里森内科学)［3］，对 20 例患儿做出了手足口病合并AFP的诊断。20例中男16例，女4例;发病时年龄5～72个月，年龄中位数16个月。北京籍或长期在北京居住者3人，其他省市患儿17人。20例患儿于2008年5—12月发病，于2010年8月进行集中随访。

1.2 研究方法

1.2.1 临床观察 所有患儿在急性期均住院治疗，由儿科神经内科副主任医师查体，填写观察表格。由康复科主治医师检查患儿神经系统康复情况。

1.2.2 肌电图 对瘫痪严重患儿的患肢进行肌电图检查，同时选择对侧做对照。下肢选择双侧股四头肌、胫前肌，上肢选择双侧肱二头肌、三角肌，患侧外展拇短肌。

1.2.3 磁共振检查 在北京儿童医院 (1.5TPhilip)、博爱医院 (1.5G.E.)进行检查。

1.2.4 标本采集及病原学检测 采集咽拭子、肛拭子标本，留取脑脊液、疱疹液、粪便等，送往北京市疾病控制中心(CDC)做肠道病毒、EV71、CoxA16检测，并除外脊髓灰质炎病毒感染、脊髓灰质炎疫苗相关病毒感染。实验用PCR仪器为美国MJ公司MJ－PTC－200 PCR仪，试剂盒为QIAGEN Viral RNA Extraction Kit。

1.2.5 急性期治疗 急性期合并脑炎、脑膜炎表现为颅内高压症者，以甘露醇脱水，辅以糖皮质激素、丙种球蛋白治疗。1.2.6 AFP康复治疗措施 部分患儿在发生AFP之后，开展了相应的康复治疗，包括进行功能锻炼，给予鼠神经生长因子和神经节苷脂 (GM1)，维生素B1、B12等药物治疗以及针灸、按摩等。

2 结果

2.1 2年随访，AFP的恢复情况

2.1.1 11例AFP痊愈患儿，其中9例于发病后2～4周内肌力逐渐恢复，其余2例发病后肌力相对恢复较慢。2例中1例患儿发病时5月龄，为双上肢瘫痪，急性期左上肢肌力为Ⅳ级，右上肢肌力为0级，发病3个月时左上肢肌力为Ⅴ级，右上肢肌力为Ⅱ级，发病2年时双上肢肌力5级;1例发病时16月龄，发病时右下肢肌力Ⅲ级，发病3个月时患肢肌力Ⅳ级，发病6个月时患肢肌力Ⅴ级。

2.1.2 9例患肢遗留AFP后遗症，但肌力较发病初明显提高。其中8例为下肢麻痹，1例为上肢瘫痪 (见表1)。随着患肢肌力恢复，腱反射由减弱或消失逐渐恢复正常，1例出现腱反射亢进。肌张力无明显异常。患肢感觉未发现明显异常。

8例下肢瘫痪患儿中7例表现为以近端肌力下降为主，远端肌力下降相对较轻，但病例6出现远端肌力下降重于近端。患肢可出现不同程度关节运动障碍，表现为髋关节内收受限、踝关节主动、协同背屈障碍、髋膝踝协同运动差。患肢可出现肌肉萎缩、肌容积减少，病例3表现为股四头肌萎缩，病例4表现为股四头肌、胫前及胫后肌群萎缩。病例3、4均为双侧下肢瘫痪患儿，出现不同程度的膝关节变形，病例4关节变形更为严重，出现足外翻 (见图1)。

1例上肢受累患儿，表现为患侧肩关节运动障碍、肩肘腕协同运动差、肱三头肌萎缩，但前臂肌群未受影响，近端肌群的肌力及运动不受影响。

2.1.3 皮肤温度变化 单侧肢体瘫痪，患肢的皮温均较对侧明显下降。双侧肢体瘫痪，病变严重侧肢体的皮温也较对侧明显下降。

表1 AFP患儿发病初及2年随访时肌力情况及后遗症状Table1 The muscle power and sequelae of AFPchildren at acute stage and after two years'follow－up

图1 病例4后遗体征Figure 1 The AFP sequelae in case 4

2.2 其他中枢神经系统损害的恢复情况 20例患儿中合并脑炎11例、脑膜炎1例、脑膜脑炎1例。11例脑炎患儿中1例有小脑炎。5例MRI证实为脑干脑炎，患儿发病初累及声带肌群、肋间内肌、斜方肌、腰背肌，出现眼球外展受限、眼睑下垂、哭声无力、发声困难、不能抬头翻身、不能独坐等。2年后复查上述症状均未出现，无神经系统受累的阳性体征。

2.3 肌电图 10例患儿行肌电图检查，提示波幅增宽，电压增大，提示神经源性损害，考虑位置在前角、前根周围。

2.4 磁共振检查 MRI表现为脊髓前角病变区面积变小，T2WI异常信号较前明显减弱 (见图2)。5例合并脑干脑炎患者，急性期颅脑MRI提示中脑、脑桥或延髓背侧长T1长T2信号区 (见图3)，MRI上述区域病变基本消失，仅T2W遗留小范围轻度异常信号。

图2 病例5急性期 (2008年)及随访期 (2010年)脊髓MRI表现Figure 2 The MRI of spinal cord on acute stage and after two years'follow－up in case 5

图3 病例3急性期 (2008年)及随访期 (2010年)颅脑MRI表现Figure3 The MRI of brain stem on acute stage and after two years'follow－up in case 3

3 讨论

临床最常见的引起AFP的疾病是脊髓灰质炎样麻痹、格林巴利综合征和横断性脊髓炎，近年来手足口病引发的AFP报道日趋增多。本组10例患儿肌电图检查证实，手足口病AFP病变为神经源性损害，位于前角或前根，近端重于远端，无感觉神经受损的证据，属脊髓灰质炎样麻痹。

3.1 非脊髓灰质炎肠道病毒 (NPEV)逐渐成为脊髓灰质炎样麻痹的主要病因 近年来全球多数国家脊髓灰质炎病毒已基本消除，但AFP病例并未减少［3］。在引起AFP的非脊髓灰质炎病毒中主要为肠道病毒，被称为NPEV，至少20余种NPEV血清型可导致 AFP，其中以 EV71和 CoxA16为主［5－7］。我国云南省CDC对210例NPEV所致AFP患者的病毒学研究表明，195例 (92.9%)为肠道病毒，12例 (5.7%)腺病毒［7］，情况与国外的报道相符［1］。

EV71和CoxA16是手足口病的常见病因。近年来研究显示，EV71更易致中枢神经系统损害及AFP［8－11］。本组20例手足口病合并AFP患儿中12例有明确中枢神经系统损害，5例经MRI证实合并脑干脑炎，据北京市CDC公布的2008年手足口病患儿病原检测以EV71和CoxA16为主的情况，推测患儿EV71感染的可能性较大。

文献报道中，手足口病患者的咽拭子、粪便、疱疹液等标本的病原学检测有很高的阳性率［1，12－15］，约为50%。本组20例患儿全部留取咽拭子标本，部分留取脑脊液、疱疹液标本，送北京CDC进行病原学检测，但仅1例咽拭子PCR结果显示EV71阳性，检出率明显低于国内外的文献报道，考虑可能与标本周转手续多、搁置时间较长有关，确切的病原有赖于进一步研究。

3.2 AFP痊愈者的特点 (1)10例下肢瘫痪的患儿痊愈，特点为单侧下肢损害且急性期肌力在Ⅲ级或以上。其中9例于起病2～4周内自行恢复，呈自限性，分析可能与病毒感染一般病程为2周有关。其余1例在起病后6～9个月逐渐恢复，分析可能与其脊髓胸腰段病变长度最短，仅累及T11～T12有关。(2)1例上肢瘫痪的患儿痊愈。其发病时仅5个月余，随访2年，肌力V级，神经科查体无异常发现。考虑6个月以下患儿的患肢痊愈与神经逐渐代偿有关。

3.3 手足口病伴AFP预后与是否及时开展康复干预治疗密切相关

3.3.1 早期专家指导下康复的重要性 手足口病所致AFP的可逆性及神经损害以炎症为主，提示早期进行专家指导下的康复意义很大。运动神经损伤之后，往往会引起其所支配的肌肉运动障碍，甚至废用性萎缩。早期康复并长期坚持，可避免或减少肌肉萎缩的发生。一旦发生肌萎缩，严重时会出现关节变形，双侧肢体长度不对称。

康复方式不同，预后不同，尤其对严重瘫痪者。如本组病例1、2、3、4、5均有1侧肢体肌力为0，但预后不同。病例1急性期病变最重，脊髓病变节段最长，坚持半年专家指导下的康复，未出现明显肌萎缩;病例2仅在家长指导下进行康复，肌萎缩明显;病例3、4、5均为双下肢瘫痪，病变程度相似，病例3进行1～2个月专家指导下的康复，仅出现股四头肌萎缩和膝关节反张，病例4、5未进行任何康复，出现股四头肌和小腿肌群的萎缩 (小腿肌群萎缩重于股四头肌群)，以及较为严重的膝反张。病例5为单侧下肢损伤，病变相对较轻，仅在家长指导下康复，未出现肌萎缩。

3.3.2 康复的疗程 一般观点认为，神经损伤3～6个月内是康复的最佳时期。在以下两种情况下，所谓的最佳时期可适当延长:(1)本组有2例患儿合并脑干脑炎，发病时右上肢肌力均0级，1例发病时仅5个月，1例为17个月，前者痊愈，后者肌力仅Ⅱ级。对于6个月以下患儿，随着神经系统的发育完善，神经代偿修复是逐渐发生的，早期康复疗程可适当延长。(2)脊髓病变长度在1～2个脊髓节段以内，随着脊髓病变部位炎症的消散，有痊愈的可能。

3.3.3 康复的针对性 手足口病合并AFP后遗症，在上肢主要表现为肩关节运动障碍，肩肘腕协同运动差;下肢主要表现为髋膝踝关节协调活动差，踝背屈角小，严重病例出现肌萎缩。

建议针对近端肌群，如肱二头肌、肱三头肌、股四头肌进行康复训练，如上肢可进行拉吊环动作、击掌动作，下肢进行俯卧跪式抬腿动作;半蹲位纠正膝反张;针对踝背屈不良，必要时制作患肢踝部制具，使其保持功能位。建议在康复师的指导下循序渐进。运动时又要注意保护相关韧带，避免韧带拉伤。通过锻炼肌群，可在早期刺激神经的再生。

3.3.4 患儿后遗症状与康复的方式 脊髓前角损伤，理论上患儿多表现为近端损伤重，远端损伤轻，但病例6表现为近端损伤轻，远端损重，考虑与患儿早期康复仅重视近端肢体康复，未充分重视远端肢体锻炼有关。病例2上肢后遗症状重，但由于重视远端肢体康复，远端肢体大运动及精细运动受影响较少。病例4小腿肌群萎缩重于大腿肌群，考虑早期未重视近端与远端肌群锻炼。

3.4 影响预后不良的可能因素 (1)四肢瘫痪、双下肢瘫痪，可出现肌萎缩、关节变形，严重的髋膝踝关节活动障碍，预后不良。(2)上肢瘫痪预后不良。1例上肢瘫痪者 (病例2)，始终不能抬臂，肌力始终未超过Ⅱ级。下肢瘫痪肌力即使为0，经过2年恢复，肌力可达Ⅲ级以上。(3)急性期肌力为0，预后较差。(4)急性期脊髓病变长度越长，预后越差。双下肢及四肢瘫痪者，往往对应脊髓胸腰段或颈段病变在3个或3个以上节段，预后不良。

3.5 脑炎预后 手足口病所致脑干脑炎未遗留明显后遗症。手足口病合并脑炎，虽经MRI证实多为脑干脑炎，但病灶多位于脑干背侧，引起后组颅神经 (舌咽、副神经等)损伤，如能度过急性期，恢复呈自限性，未遗留明显后遗症状。2年后患儿查体无颅神经受累的临床表现，MRI桥延、中脑病变面积变小，T2WI异常信号较前明显减弱或消失。至于进一步智力、行为评估，需在有对照的前提下由专科医师进行评分。

4 结论

MRI检查灵敏、准确，对全面评估病情有重要价值，尤其是急性期。手足口病合并AFP的临床表现可明显提前于影像学表现1～2周。手足口病合并AFP，月龄6个月以内，有痊愈可能;单侧下肢肌力Ⅲ级或以上，有可能在1月内痊愈;如1月内未痊愈，但MRI示脊髓病变在2节段以内，也有痊愈可能。急性期出现双侧下肢、上肢、四肢瘫痪的病例可能会出现肌萎缩、关节变形［16］。早期针对AFP的综合治疗措施有助于功能康复，建议在康复科专家指导下，重视近端肢体康复，同时要重视远端肢体康复。手足口病合并脑炎者，度过急性期，呈自限性，未遗留后遗症。

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