糖化血红蛋白监测对冠心病合并糖尿病患者血糖控制的影响

张晓霞，米树华，池 喆，陈 青，戴文龙，李 菁

冠心病患者中糖尿病患病率很高，达52.9%［1］，合并糖尿病将使冠心病患者预后进一步恶化，因而被列为极高危患者，血糖控制达标是防止冠脉粥样硬化斑块进展、减少心血管事件的重要环节。鉴于患者常更关注冠心病的诊治，影响这部分患者血糖控制的因素可能具有特殊性。本研究随访了冠心病合并糖尿病患者的血糖控制情况，以期初步了解上述问题。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续入选2008年1—6月在我院经冠脉造影证实、年龄在18～80岁的北京市区的冠心病合并糖尿病患者。糖尿病诊断依据以下标准:(1)既往明确糖尿病病史。(2)2次以上空腹血糖 (FGB)≥7.0 mmol/L。(3)口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)餐后2 h血糖 (2 hPBG)≥11.1 mmol/L。

1.2 研究方法 记录入选患者的基线临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、高血压病史、冠脉病变及血运重建情况等。对所有入组患者通过电话完成调查问卷，内容包括:出院后运动及饮食控制情况、降糖药物或胰岛素使用情况、是否规律监测血糖和糖化血红蛋白 (HbA1c)，门诊就诊情况 (就诊医院级别、主要就诊科室)。所有患者随访至2009年10月—2010年8月，随访结束时到我院或就近二级以上医院完成HbA1c检测。结合中国2型糖尿病防治指南及中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识，本研究中糖尿病控制达标定义为:HbA1c水平:≤60岁＜6.5%，61～70岁＜7.0%，＞70岁＜7.5%。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析。连续性变量采用表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，Logistic回归分析相关因素，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访 入选的406例患者中共320例完成随访，随访率78.8%，其中235例 (73.4%)行经皮冠脉内介入 (PCI)治疗，54例 (16.9%)行冠脉搭桥 (CABG)术。平均随访时间21.2个月 (16～25个月)。依据前述定义，153例(47.8%)患者血糖控制达标。血糖控制达标组及未达标组的临床特征见表1。

2.2 出院后诊疗状况 320例患者中，158例 (49.4%)就诊于三级或二级医院的心内科;97例 (30.3%)就诊于社区医院或二级医院的综合内科;37例 (11.6%)就诊于三级或二级医院的内分泌科。仅76例 (23.8%)患者规律监测HbA1c。240例 (75.0%)患者能够每周监测 FGB，206例(64.4%)患者能够较规律监测餐后血糖。106例 (33.1%)患者使用胰岛素治疗。254例 (79.4%)患者能坚持饮食控制，240例 (75.0%)患者能坚持规律运动。198例(61.9%)患者了解血糖控制目标值。

2.3 影响血糖控制达标的因素 单因素分析显示，规律监测HbA1c、规律运动、了解目标值均是影响血糖控制的因素 (见表2)。Logistic回归分析显示，规律监测HbA1c、了解目标值是影响血糖控制的独立危险因素，而定期检测HbA1c具有最强预测作用 (OR=3.99，见表3)。

表1 两组患者的基本临床特征比较Table 1 Comparison of clinical status between two groups

表2 两组患者出院后诊疗情况比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of diagnosis and treatment after discharge between two groups

表3 影响血糖控制的相关因素Table 3 Factors of the control of blood surgar

3 讨论

合并糖尿病的冠心病患者预后较差，在有效的PCI治疗后，合并糖尿病者更易再次发生冠脉病变，累计无事件生存率明显下降［2－3］。良好控制血糖是这部分患者二级预防的重要内容之一，对于钙化不显著的冠脉病变，强化降糖治疗能够减少心血管事件［4］。

本研究结果显示，合并冠心病的糖尿病患者血糖控制欠佳，HbA1c达标率仅47.8%，这些患者中49.4%主要就诊三级或二级医院的心内科，30.3%主要就诊社区医院或二级医院的综合内科，因此，心内科医生或全科医生在加强这部分患者的血糖管理中承担着重要责任。

研究发现，监测HbA1c能够明显改善血糖的控制。HbA1c能够反映近3个月内总的血糖水平，避免了单次血糖检测影响因素多、患者难以坚持等缺陷，作为空腹和餐后血糖的重要补充，能够让患者更清楚地了解自己的血糖控制状况［5－6］。近来，其在糖尿病诊断、预后评估等方面的意义得到广泛重视。HbA1c每增加1%，总死亡风险增加21%，HbA1c＞9.0%时死亡风险为HbA1c6.5% ～7.0%者的2.21倍［7］。而HbA1c每下降1%，可使糖尿病相关死亡风险下降21%，心肌梗死风险下降14%，微血管病变下降37%［8］。对426例患者进行的冠状动脉内超声检查显示，HbA1c与冠脉斑块面积百分比和平均随访664 d后斑块面积百分比的增加呈正相关［9］。因此，在不引起低血糖的前提下，应尽量使患者HbA1c达到理想范围。

本研究分别有75.0%和64.4%患者能够定期监测空腹血糖和餐后血糖，但检测周期多在1～2周。每3个月检测HbA1c，有助于患者更好了解自身的血糖控制状况。英国一项研究观察了1 168例合并糖尿病的急性心肌梗死患者出院后血糖控制状况，结果显示，经检测HbA1c发现血糖控制欠佳或不良的患者 (占61%)更易于接受糖尿病管理的教育，对降糖治疗依从性更好［8］。本研究也发现，监测HbA1c能够明显改善血糖的控制。但是目前，医生和患者对于HbA1c的重要性认识不充分，即使在发达国家，各家医院HbA1c检测比例差别也很大，从7%到81%［10］。本研究中，仅23.8%的患者规律检测HbA1c。

本观察还显示，了解血糖控制目标值对于改善血糖控制是有益的。医生应根据患者的具体情况包括年龄、病程、对药物的反应、是否有低血糖病史等为患者制定血糖控制目标并明确告知患者。

尽管规律运动在Logistic回归分析中不是独立相关因素，但其对血糖控制的影响仍需引起我们高度重视。出于对PCI或CABG术后心脏功能和整个身体状况的忧虑，患者可能不能正确认识自身的运动能力，对选择何种程度或方式的运动存在疑惑。因此，医生应尽量帮助患者评估运动能力，并向患者强调运动作为基础治疗的重要性。这可能是改善冠心病患者血糖控制状况的有效措施。

综上所述，目前合并糖尿病的冠心病患者血糖控制状况不容乐观，医生应加强宣教，使患者认识血糖控制的重要性及血糖控制的目标、帮助患者制定合理的运动计划、定期检测HbA1c均是改善这部分患者血糖控制状况的有效措施。

1 中国心脏调查组.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究——中国心脏调查［J］.中华内分泌代谢杂志，2006，22(2):7－10.

2 Kereiakes DJ，Petersen JL，Batchelor WB，et al.Clinical and angiographic outcomes in diabetic patients following single or multivessel stenting in the COSTAR II randomized trial［J］.JInvasive Cardiol，2008，20(7):335－341.

3 Eeg－ Olofsson K，Cederholm J，Nilsson PM，et al.New aspects of HbA1cas a risk factor for cardiovascular diseases in type 2 diabetes:an observational study from the Swedish National Diabetes Register(NDR)［J］.JIntern Med，2010，268(5):471－482.

4 Reaven PD，Moritz TE，Schwenke DC，et al.Intensive glucose－lowering therapy reduces cardiovascular disease events in veterans affairs diabetes trial participants with lower calcified coronary atherosclerosis［J］.Diabetes，2009，58(11):2642 －2648.

5 吕玉洁，张楠，孙飞，等.北京崔各庄社区糖尿病患者糖化血红蛋白水平及其相关因素研究 ［J］.中国全科医学，2010，13(4):1081.

6 王群，幺伟，安秀英，等.邢台市健康人群糖化血红蛋白参考区间的研究［J］.中国全科医学，2009，12(11):2067.

7 Landman GW，Van Hateren KJ，Kleefstra N，et al.The relationship between glycaemic control and mortality in patients with type 2 diabetes in general practice(ZODIAC －11) ［J］.Br J Gen Pract，2010，60(572):172－175.

8 Stratton IM，Adler AI，Neil HA，et al.Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes(UKPDS 35):prospective observational study ［J］.BMJ，2000，321(7258):405－412.

9 Berry C，Noble S，Grégoire JC.Glycaemic status influences the nature and severity of coronary artery disease ［J］.Diabetologia，2010，53(4):652－658.

10 Stolker JM，Sun D，Conaway DG.Importance of measuring glycosylated hemoglobin in patients with myocardial infarction and known diabetes mellitus［J］.Am JCardiol，2010，105(8):1090 －1094.