非酒精性脂肪性肝病与原发性高血压的关系

陈 晶，赵 宇，杨莉莉，陈尔东

非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD)是一种病变主体在肝小叶以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化3种主要类型。患者常伴有超重或肥胖、糖耐量异常或2型糖尿病、血脂紊乱等易患因素。近年来发现NAFLD的患病率逐年增加，NAFLD患者中原发性高血压的发病率亦明显增加。本研究旨在探讨NAFLD与原发性高血压的关系及可能机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年4月—2009年10月在我院住院的NAFLD患者94例及同期门诊健康体检者60例 (正常对照组)。NAFLD组患者中，伴原发性高血压62例 (NAFLD伴高血压组)，其中男48例，女14例，平均年龄 (50.2±5.3)岁;正常对照组中，男45例，女15例，平均年龄 (54.3±8.6)岁。排除肝炎病毒感染、自身免疫性肝病、肝硬化、严重肝肾功能不全、肿瘤及恶性病患者、严重的急性感染或代谢紊乱等情况者。

1.2 诊断标准 (1)NAFLD诊断采用中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的“非酒精性脂肪性肝病诊断标准”［1］，并经B超检查证实为NAFLD;(2)糖尿病:符合1999年世界卫生组织的诊断标准［2］:糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，或空腹血糖 (FBG)水平≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L;(3)高血压:以《中国高血压防治指南》 (2005年修订版)为诊断标准［3］，即收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒张压≥90 mm Hg为高血压。排除由肾脏等其他基础疾病引起的继发性高血压。

1.3 方法 询问病史，包括年龄、性别、糖尿病病史、高血压史、吸烟史、饮酒史等。计算体质指数 (BMI)和腰臀比(WHR)。按2000年亚洲成人肥胖工作组标准，以BMI≥25 kg/m2为肥胖。并统一采集空腹肘静脉血，检测FBG、血脂〔总胆固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白 (HDL)、低密度脂蛋白 (LDL)〕、肝功能〔丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、γ－谷氨酰转移酶(GGT)〕、胰岛素和超敏C反应蛋白 (hs－CRP)，其中胰岛素和hs－CRP用标准放免法测定。用稳态平衡法 (HOMA法)计算胰岛素抵抗指数 (HOMA－IR)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计检验，计量资料以)表示，两组间比较采用t检验;计数资料用χ2检验;参数间相关性应用Pearson相关和多变量Logistic回归分析，双侧检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NAFLD伴高血压组和正常对照组一般情况比较 NAFLD患者中原发性高血压患病率为66%(62/94)，显著高于正常对照组的32%(19/60)，差异有统计学意义 (χ2=17.27，p＜0.05)。NAFLD伴高血压组多为肥胖患者，尤其内脏性肥胖，多有糖尿病病史。NAFLD伴高血压组的BMI、WHR均显著高于正常对照组 (p＜0.01)，两组吸烟、饮酒间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 实验室检查结果比较 NAFLD伴高血压组患者FBG、ALT、AST、GGT、TG、hs－CRP、胰岛素水平及 HOMA－IR均显著高于正常对照组，而HDL－C水平显著低于正常对照组，差异均有统计学意义 (p＜0.01);两组的TC、LDL水平间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.3 相关分析和回归分析结果 hs－CRP水平与ALT、AST水平均呈正相关 (r值分别为0.39和0.41，p＜0.01)。以原发性高血压为应变量，以 BMI、HOMA－IR、ALT、AST、GGT、hs－CRP、是否患有NAFLD、TG为自变量进行Logistic回归分析，结果显示，BMI、HOMA－IR、NAFLD是原发性高血压的影响因素 (p＜0.05，见表3)。经年龄、性别和各种高血压危险因子矫正后的多变量分析发现，NAFLD和原发性高血压呈显著的双变量关系;多变量Logistic回归分析发现，BMI、HOMA－IR、NAFLD是原发性高血压的独立预测因子。

表3 原发性高血压影响因素Logistic回归分析结果Table 3 Results of Logistic analysis of factors affecting hypertension

表1 NAFLD伴高血压组和正常对照组一般情况比较Table 1 Comparison of general information between the NAFLD group and the control group

表2 NAFLD伴高血压组和正常对照组实验室检查指标的比较 )Table 2 Comparison of laboratory indices between the NAFLD group and the control group

表2 NAFLD伴高血压组和正常对照组实验室检查指标的比较 )Table 2 Comparison of laboratory indices between the NAFLD group and the control group

注:FBG=空腹血糖，ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转移酶，GGT=γ－谷氨酰转移酶，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL=低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白，hs－CRP=超敏C反应蛋白，HOMA－IR=胰岛素抵抗指数

HOMA－IR NAFLD伴高血压组 62 6.3±1.6 45±22 46±18 47±42 5.8±1.2 1.6±0.6 3组别 例数 FBG(mmol/L)ALT(U/L)AST(U/L)GGT(U/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)hs－CRP(mg/L)胰岛素(U/L).8±1.0 1.1±0.4 14.2±2.9 17.8±9.5 4.06±1.35正常对照组 60 5.2±0.5 20±9 20±12 19±11 5.7±1.1 0.8±0.3 3.9±0.6 1.5±0.3 3.3±1.6 7.5±4.0 2.01±1.16 t 值2.39 3.50 3.78 3.04 1.86 2.84 0.75 2.04 3.50 3.4 1 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 8 2.32 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.0

3 讨论

随着生活水平的提高，NAFLD患病率不断升高，但NAFLD的发病机制尚未完全阐明，目前广泛接受的一个理论是“二次打击”假说。第一次“打击”是指脂肪酸和TG在肝脏沉积，引起的单纯肝脂肪变性;在此基础上引起慢性氧化应激，造成肝细胞线粒体和肝细胞本身的持续损伤和炎症的形成即为第二次“打击”。第二次“打击”增加了肝细胞对凋亡和坏死的易患性，进一步促进肝纤维化和肝硬化的发生和发展，胰岛素抵抗贯穿于“二次打击”的始终［4］。

目前研究发现NAFLD与2型糖尿病、高血压及血脂异常密切相关。国内赵一鸣等［5］最早通过对1 051人的流行病学调查发现:脂肪肝组高血压患病率 (26.7%)明显高于非脂肪肝组 (9.7%);这与本研究结果一致。Jansen［6］研究指出:NAFLD与糖尿病、高血压、高脂血症密切相关，且胰岛素抵抗在该病的发生中起重要作用，在经过减轻胰岛素抵抗、减轻体质量、控制血压、食用多不饱和脂肪酸后可改善NAFLD的状况。

胰岛素抵抗和 (或)高胰岛素水平作为原发性高血压的病因已逐渐被接受，约50%的高血压患者中存在胰岛素抵抗［7］。既然胰岛素抵抗贯穿于NAFLD发病机制的始终，而且有研究发现NAFLD患者存在胰岛素抵抗的内在缺陷，而脂肪组织水平对胰岛素敏感性下降是造成过多游离脂肪酸流入肝脏继而引起肝脂肪变的原因，外周高TG血症会引起其他脂蛋白代谢的反应，如低HDL血症、LDL颗粒改变等，最终导致心血管疾病的发生［8－10］。本研究也表明 NAFLD存在胰岛素抵抗，而且与高血压的关系密切。因此可以认为NAFLD发生高血压的关键因素是胰岛素抵抗。

赵一鸣等［5］最早通过流行病学调查发现，在Logistic回归校正多个危险因素后，脂肪肝对高血压病的OR为2.326，P≤0.001。用前进法证明脂肪肝是一个独立的高血压病的危险因素。李锋等［11］探讨NAFLD对代谢异常及多元代谢紊乱发病的影响，并得出结论:NAFLD促进高血压、高脂血症、空腹血糖受损、糖尿病以及多元代谢紊乱的发生，而且这种作用不依赖肥胖。本研究也提示NAFLD和原发性高血压呈显著的双变量关系，经多变量Logistic回归分析发现NAFLD是一个独立的高血压病的危险因素。

总之，NAFLD与原发性高血压之间的关系密切，NAFLD患者为原发性高血压的高危人群，机制可能与内脏性肥胖、胰岛素抵抗有关。可以认为NAFLD是原发性高血压的一个独立的危险因素，对于已检测到的NAFLD患者，应警惕可能增加的高血压危险，并应及时进行临床干预，以减少心脑血管疾病的发生。同时对于原发性高血压的治疗应采取多重危险因素干预策略，既要降低血压，又要注意高血糖、高血脂及NAFLD的综合控制，这样才能达到更好地控制血压的目的。

1 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南［J］.中华肝脏病杂志，2006，14(3):161－163.

2 张连凤，王金良.糖尿病试验诊断和分类的新标准［J］.临床检验信息，1999，6(1):3.

3 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南 (2005年修订版)［J］.高血压杂志，2005，134(增刊):2－41.

4 Day CP.Pathogenesis of steatohepatitis ［J］ .Clin Gastroen － terol，2002，16(5):663－678.

5 赵一鸣，陈明哲，董翰珍，等.脂肪肝与高血压关系的人群研究［J］.北京医科大学学报，1993，25(1):52－53.

6 Jansen PL.Nonalcoholic steatohepatitis:diagnosis，pathog － enesis，treatment and prognosis ［J］.Ned Tijdschr Genecskd，2005，149(6):289－294.

7 陆再英，钟南山.内科学 ［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:251－264.

8 丁佳，范竹萍.非酒精性脂肪肝和心血管疾病［J］.国际消化病杂志，2008，28(4):320－322.

9 王素玲，刘燕玲，张力，等.非酒精性脂肪肝患者血脂与血糖及肝功能检测结果分析 ［J］.河北医药，2008，30(7):1017.

10 范慧，张鹏睿，徐援.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝与胰岛素抵抗及心血管病变发生的关系研究 ［J］.中国全科医学，2011，14(1):147.

11 李锋，范建高，蔡晓波.非酒精性脂肪肝病致代谢异常［J］.肝脏，2006，11(1):7－11.