游离皮片移植术临床护理路径表的编制

李婧茹牛扶幼

1）郑州大学护理学院 郑州 450052 2）郑州大学第一附属医院整形外科 郑州 450052

临床护理路径（clinical nursing pathway,CNP）是针对特定诊断和治疗（手术）的患者群体制定的一种优化、简化和增效的护理管理模式[1]。游离皮片移植术,是整形外科最基本、最常用的一种治疗方法。鉴于CNP适用于发病率高、医疗费用高、诊断明确、治疗护理有一定模式可循的手术病例这个特点[2],我们选择整形外科行游离皮片移植术患者作为CNP的实施对象,进行临床护理路径表的研制。

1 资料与方法

1.1 一般资料自行设计住院患者信息采集表,收集2009-09～2010-03在郑州大学一附院整形外科病房,行游离皮片移植术患者全部住院病案信息,按手术时间先后排序,共100例,男56例,女44例；年龄11个月～ 65（24.9±9.2）岁。全部治愈出院。

1.2 标准诊疗护理项目的确定

1.2.1 医嘱类项目的确定：整理样本病例医嘱信息,对患者住院期间的医嘱进行标准化处理,并重新命名和分类整理,共有医嘱66项；逐一统计各项目使用频数,计算使用比率；根据帕雷托（Vilfredo Pareto）2-8法则[3],选择应用比率＞80％的项目作为入选对象,共33项。

根据帕雷托图法[4],对医嘱中各诊疗项目进行主次分析。由图1可知,累计百分比在0～80％内的主要因素有36项,为A类因素,如“护理级别”等；累计百分比在80％～90％内的次要因素有6项,为B类因素,如“持续低流量吸氧”等；而90％～100％的因素为C类因素,如“烤灯照射”等。

图1 游离皮片移植术患者诊疗项目应用主次分析

结合图1,整形外科专业医护人员讨论意见如下：①临床最常用的36项A类因素均为诊疗常规内容；6项B类因素可根据患者具体情况应用。②在入选项目的基础上,又增加了漏选项目“抗瘢痕药物”、“使用弹性织物压迫保护伤口”两项。为进一步明确选择项目是否合理,又进行了一段时间的临床实际调查。结果显示,入选项目基本涵盖常规医嘱内容。

1.2.2 非医嘱类项目的确定：非医嘱类项目的确定可依据《临床技术操作规范◦整形外科分册》、《医疗护理技术操作常规（第四版）》、《病历书写基本规范》、《河南医疗机构医疗护理核心制度》、《美容外科学》、《美容外科护理学》、整形外科相关管理制度等,结合临床实际调查和整形外科专业医护人员意见后确定。

整形外科专业医护人员认为早期压疮预防、术区抬高制动、密切观察术区血运状况是提高患者舒适度、减少并发症、降低住院天数的主要因素,而这些用路径的形式难以表达。因此,我们制定了3个配套方案：早期压疮预防方案、早期体位评估方案、术区血运观察方案。

1.3 标准住院天数的确定统计100例住院患者住院费用,发现其随着住院时间的增加呈上升趋势。因此在保证医疗质量的前提下,通过缩短住院时间可以进一步降低住院费用,节约医疗成本,减轻患者经济负担。

1.3.1 项目时间管理法[5]：一般情况下,患者于入院后次日进行各项检查,收到结果报告后择日安排手术,术后进行恢复治疗,植皮区首次更换敷料观察移植皮片成活情况,病情稳定后拆线出院。由此确立诊疗过程的3个关键时间点为入院日、手术日、出院日。按诊治流程进而确定5个主要阶段：①入院接诊（1 d）；②术前检查与准备（1 d）；③手术（1 d）；④术后恢复期（8～10 d）；⑤ 拆线出院（4 d）。诊疗过程需15～17 d。

在此基础上,确定8个主要环节及其内容：入院接诊、术前检查与准备、手术、术后监护、恢复期治疗、植皮区首次更换敷料、拆线、出院指导。

1.3.2 中位数法：由图2可知,住院时间呈偏态分布,经计算该样本中位数为15。

图2 100例患者住院天数频数直方图

根据两种方法调查结果,结合临床实践并参考科室医护专业人员意见,最后确定标准住院时间为16 d,即术前2 d、术日1 d、术后 13 d。

1.4 临床护理路径表的设计方法CNP表格具体内容应包括：①路径应用对象；②住院日标准；③标准化并分类汇总诊疗护理项目。根据临床护理路径的思想精髓,结合整形外科管理现状,我们采用“项目-时间”矩阵的工作流程图形式设计表格：横轴为住院时间,纵轴为标准诊疗护理项目。

2 结果

根据上述结果,以“项目-时间”矩阵格式制定游离皮片移植术CNP表格。

3 讨论

本研究收集的病例资料来自三甲医院,已建立较完善的成本核算管理及标准化信息管理体系,病例医嘱记录能够真实反映临床工作的实际过程,可作为确定医嘱项目的主要依据。

临床用药种类繁多,特别是抗生素的使用,与患者病情、临床医师的用药习惯、临床经验等有关。所以应根据患者病情及医院实际情况,对临床用药的规范暂规范到类而不具体到名,但须符合临床用药基本原则。

在制定CNP标准住院天数时,应将病例的诊治过程假设为一个理想的、顺利的过程[6]。其中关键步骤是保证其有效实施的重要内容[1]。关键步骤完成与否、是否在规定时间内完成,直接影响路径的完成。

非医嘱类项目的三个配套方案,在路径实施过程中可根据患者的具体情况进行健康指导。以早期体位评估方案为例,游离皮片移植术患者存在供皮和植皮两个术区,因此术后早期,为防止移植皮片移动或错位,利于皮片成活,采取合适体位对患者尤其重要：植皮区位于肢体、关节附近者,应局部固定、制动,抬高患肢,防止水肿,限制临近关节活动；植皮区位于口周、面部者,应尽量减少咀嚼动作；植皮区位于背部、臀部或大腿后侧,可采取俯卧位或尽可能适当卧位,避免皮片因长时间压迫而坏死；为改善局部静脉回流,植皮区应略高于心脏水平。

由于患者创面情况不同,所取皮片的部位、面积大小及厚度各异,因此植皮区首次更换敷料及拆线时间不尽相同,需视具体情况酌情确定。对于无菌创面,一般应在植皮术后8～10 d首次更换敷料：血运丰富的部位,如头颈部,较为提前；而四肢、躯干部等血运较差部位时间可适当延长。皮片在移植成活后10 d,纤维性愈合已较牢固,可酌情拆线：原则上,头颈部拆线一般为8～10 d,四肢、躯干部为12～14 d,全厚皮片可适当延长[7]。因此,我们只能初步确定植皮区首次更换敷料的时间范围,将其硬性规定在某一日是不合适的。

[1]H ealy W L,Io rio R.Impact of cost reduction programs on short term patient ou tcome and hospital cost of total knee arth roplasty[J].Bone Join tSurg Am,2002,84A（3）：384-393.

[2]吴袁剑云,英立平.临床路径实施手册[M].北京：北京医科大学出版社,2002：4-7.

[3]理查德◦科克著,李汉昭编译.帕雷托80/20效率法则[M].北京：海潮出版社,2001：63-110.

[4]任真年.现代医院医疗质量管理[M].北京：人民军医出版社,2002：175-182.

[5]赵玉枝.项目的时间管理在工程设计中的应用[J].邮电设计技术,2003,（10）：43-48.

[6]周保利,英立平主编.临床路径应用指南[M].北京：北京大学医学出版社,2007：8.

[7]陈言汤主编.美容外科学[M].北京：人民卫生出版社,2002：96.