股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折临床观察

2011-05-09章惠斌

河北医科大学学报 2011年10期

关键词：导针髓内股骨颈

章惠斌

（浙江省宁波市李惠利医院骨科，浙江宁波 315000）

股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折临床观察

章惠斌

（浙江省宁波市李惠利医院骨科，浙江宁波 315000）

目的观察股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折临床效果。方法老年股骨粗隆间骨折患者67例，随机分为股骨近端抗旋髓内钉（（proxima1 femora1nai1anti-rotation，PFNA））内固定术组34例和动力髋部螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定术组33例，比较2组手术时间、出血量、骨折愈合时间及治疗效果。结果PFNA组较DHS组手术时间、骨折愈合时间显著缩短，出血量、输血量显著减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；采用髋关节功能评分（Harris评分）对2组病例髋关节功能恢复效果评定结果显示，PFNA组优良率为88.24%，显著优于DHS组的60.60%，差异有统计学意义（P＜0.05）。全部病例达到临床愈合，无死亡病例，无内固定移位、断裂，无颈干角丢失，无切口感染。所有病例均获随访5～12个月，平均8个月。结论PFNA具有固定牢、创伤小、抗旋转性强、并发症少的特点，是治疗老年股骨粗隆间骨折较牢靠、有效的内固定方式。

股骨骨折；内固定器；治疗

股骨粗隆间骨折是临床上常见的骨折，占全身骨折的3%～4%［1］，好发于老年人群，是致中老年人残疾的主要疾病之一。老年人骨质疏松症情况明显，并发症较多，增加了股骨粗隆间骨折治疗的难度。2008年1月—2010年12月我院收治老年股骨粗隆间骨折患者67例。分别给予股骨近端抗旋髓内钉（proxima1 femora1 nai1 anti-rotation，PFNA）内固定术34例和动力髋部螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定术33例，现就2种不同内固定疗效分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组67例，男性41例，女性26例；年龄61～82岁，平均73岁。按Evans分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型9例，Ⅲ型37例，Ⅳ型14例；其中合并高血压病15例，糖尿病3例，冠心病1例，肺部感染1例。受伤至手术的时间10h～6d。术前均进行X线检查，摄骨盆片和患侧髋正侧位片，了解骨折移位及周围组织情况。将67例患者随机分为2组，采用DHS治疗33例，男性20例，女性13例；采用PFNA治疗34例，男性21例，女性13例。2组患者性别、年龄、骨折类型构成及骨质疏松程度差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：2组患者术前均给予胫骨结节牵引制动，完善相关检查后手术。手术在全麻或硬膜外麻醉下于骨科牵引床上，C型臂X线机透视监控下行患肢中立位牵引复位，纠正患肢短缩，旋转畸形，恢复颈干角。

DHS组采用髋关节外侧入路，显露股骨大小粗隆及股骨上端，复位满意后，在大粗隆下2～3cm处进针，沿股骨颈中轴线向股骨头方向钻入导针，导针应在股骨头颈正中央或正位偏下，观察导针的位置并测量其深度，此即为滑动螺丝钉的长度，沿导针扩孔，攻丝拧入滑动螺钉并将其装上套筒钢板（图1），缝合切口并放置引流管。术后常规抗感染治疗，24～48h后，拔出引流管。

PFNA组从股骨大粗隆顶点向近端作纵向切口，显露大粗隆顶点内侧。以大粗隆顶点中央进针点，插入髓腔导针，股骨近端扩髓至直径17～18mm，选择合适直径和长度的PFNA主针，将其安装好后用手推人髓腔，插入合适深度使主钉近端顶点平股骨大转子顶点，调整前倾角，从定位孔打入2枚导针。透视下确定导针在正位片上位于股骨头、股骨颈的中下1/3，侧位片上位于股骨颈头中部。沿导针向股骨头内捶击打入螺旋刀片，到达位置后将刀片锁定（图2）。拧入远端交锁螺钉，最后拧入尾帽，缝合切口，一般不必放置负压引流。术后常规应用抗生素预防感染。

图1 术后DHSX线正位片

图2 术后PFNA X线正位片

术后24h可坐起，72h即鼓励患者行踝、膝关节伸屈和股四头肌舒缩功能锻炼。术后4～6周开始扶拐下床活动，患肢部分负重10～16周。复查X线骨痂形成良好后即可逐渐负重，对严重骨质疏松的患者，适当延长负重时间。待骨折愈合后弃拐。

1.3 观察指标：手术时间、出血量、骨折愈合时间；根据髋关节功能评分（Harris评分）［2］对髋关节功能恢复情况进行判定，满分100分，90～99分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差，并观察手术并发症。

1.4 统计学方法：应用SPSS 16.0软件包进行统计学处理，计量资料以±s表示，2组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间、出血量、骨折愈合时间比较：PFNA组与DHS组比较手术时间、骨折愈合时间显著缩短，出血量、输血量显著减少，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组手术时间、出血量、骨折愈合时间比较（±s）

组别例数手术时间（t/min）出血量（V/m L）骨折愈合时间（t/d）PFNA组34 72.58±6.78 101.23±10.72 11.57±4.35 DHS组33 84.45±7.86 365.43±20.37 13.89±4.98 t 2.67 22.34 0.68 P ＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 2组治疗效果比较：全部病例达到临床愈合标准，无死亡病例，无内固定移位、断裂，无颈干角丢失，无切口感染。所有病例均获随访（5～12个月），平均8个月。采用Harris评分对2组病例髋关节功能恢复效果评定结果显示，PFNA组优良率为88.24%，显著优于DHS组的60.60%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组Harris髋关节功能评分比较（例数，%）

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常发生的髋部骨折，发病率逐年增加。采取非手术治疗可导致髋内翻、患肢短缩、外旋等畸形愈合，且长时间卧床往往给患者带来褥疮、肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等严重的并发症［3］。因此，在患者耐受的情况下应首先选择内固定治疗。

目前，DHS与PFNA是常用的治疗股骨粗隆部骨折的方式［4］。DHS的固定方式属髓外固定，其结构特点有滑动和加压双重功能，即动力性和静力性加压，而套筒钢板则使股骨头颈骨折近端与股骨干骨折远端连接而达到坚强固定，并能有效防止髋内翻畸形。DHS也存在轴向滑动可能使股骨颈长度缩短、肢体长度短缩、股骨颈内骨量丧失大、失血较多、固定系统的相对不稳等潜在的问题［5-6］。因此，DHS主要用于EvansⅡ、EvansⅢ型骨折。本研究DHS组中有6例愈后效果较差，均自述有不同程度的髋关节疼痛、伸展内旋、跛行和关节活动受限。

传统髓内固定在近端采用螺丝钉固定，以拧入方式固定于股骨头颈内。此方式治疗股骨粗隆间骨折，并发症发生率高达8%～15%，可造成股骨颈螺钉切出，骨折区域的塌陷及钉尾附近的股骨干骨折等。PFNA是在股骨近端髓内钉基础上设计改进而成的，较传统髓内钉，PFNA在近端有一枚螺旋刀片，以锤击的方式打入股骨头颈内，此螺旋刀片具有抗旋转，提高稳定支撑的作用。

PFNA有如下的特点，①抗旋转及成角稳定性。PFNA螺旋刀片以锤击的方式打入股骨头颈内，打入时嵌压周围骨质，锚合力增强，具有成角稳定性，防止髋内翻，且可防止股骨头旋转；②远端可屈性设计。PFNA顶端细长杆状设计及相对柔韧的尖端，使髓内钉易于插入，亦可分散骨局部的应力；③非扩髓型髓内固定。非扩髓操作使手术过程简单，能够有效减少出血量以及缩短手术时间；④在骨质疏松骨中稳定性高。PFNA的螺旋刀片打入时，嵌压周围骨质，使骨质疏松患者获得较强的抗切割能力，提高稳定性。

综上所述，PFNA用于治疗老年人股骨粗隆间骨折更为合适，特别适用于常伴有骨质疏松的老年患者。并且在插入髓内钉时不需要扩髓，具有钉力臂短、弯矩小的优点，对于内侧皮质粉碎的股骨粗隆骨折，避免了解剖重建［7-8］。通过对PFNA组手术治疗的总结，我们认为，在术前应力求达到解剖复位，尽量避免切开复位。入针点通常选择大粗隆顶点或稍外侧，对于非常不稳定的骨折，可通过瞄准臂再打入1枚导针防止旋转。

本研究结果显示，PFNA组与DHS组比较手术时间、骨折愈合时间显著缩短，出血量、输血量显著减少。因此PFNA是治疗老年股骨粗隆间骨折较理想的内固定物，值得推广。

［1］张纯，贺西京，兰宾尚，等.老年不稳定性股骨粗隆间骨折动力髋治疗的疗效分析［J］.中国骨伤，2005，18（4）：196-197.

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［6］郑永育，章文杰.动力髋螺钉和股骨近端髓内钉内固定法治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效比较［J］.中国全科医学，2010，13（6B）：1918-1919.

［7］吴锐辉，赵新建，杨林，等.股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗不稳定性股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折［J］.中国骨科临床与基础研究杂志，2009，1（2）：109-110.

［8］周业松，张道前，邵卫东，等.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析及对策［J］.中国全科医学，2010，13（8C）：2738 -2739.

（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2011）10-1185-03