射频消融治疗97例肝癌患者的生存期及其预后因素分析

柴 枫，吕桂泉

（浙江省萧山医院肿瘤内科，浙江杭州 311201）

射频消融治疗97例肝癌患者的生存期及其预后因素分析

柴 枫，吕桂泉

（浙江省萧山医院肿瘤内科，浙江杭州 311201）

目的探讨原发性肝癌射频消融治疗后的疗效、生存期及预后影响因素。方法对2001年5月—2009年11月浙江省萧山医院经射频消融治疗肝细胞性肝癌97例的临床资料进行回顾性分析。分析10项与生存期相关的因素，采用Kap1an-Meier法，分别计算各亚组间患者的生存率，并用Log-Rank卡方比较2组的差异，多因素采用COX比例风险模型分析。结果射频消融治疗肝细胞性肝癌的1、2、3、5年累积生存率分别为82.1%、70.1%、54.1%、45.0%，其中≤3cm小肝癌的1、2、3、5年累积生存率分别为88.1%、78.3%、60.8%和51.3%。单因素分析显示生存率与临床分期、肝功能Chi1d-pugh分级、治疗前甲胎蛋白浓度、肿块大小、肝硬化、血管癌栓形成有关。COX多因素分析显示术前AFP值、血管癌栓形成和肝功能分级3个因素与生存期相关。结论射频消融术是一种有效的肝癌治疗方法，对早期肝癌可获得与手术切除相近的治疗效果，对中晚期肝癌、肝癌术后复发等病例也是一种有效的治疗手段。

肝肿瘤；导管消融术；治疗结果

肝癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。目前早期手术切除是肝癌的首选方法，但往往一经发现已属中晚期，失去根治性治疗的机会。对于不能手术切除的中晚期肝癌患者以及不愿或不能耐受手术的患者，寻找行之有效的微创治疗方法，对于改善患者生存质量和延长生存期都有着非常重要的意义。射频消融治疗是一种微创性的肿瘤物理治疗技术，为肝脏恶性肿瘤患者的治疗提供了新的治疗方法。现收集浙江省萧山医院自2001年5月—2009年11月接受射频消融治疗的肝细胞性肝癌患者97例的临床资料，进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料：浙江省萧山医院肿瘤内科2001年5月—2009年11月接受射频消融治疗的肝细胞性肝癌初治或复治患者97例，160个病灶。其中男性88例，女性9例，年龄31～84岁，平均（60.1± 11.1）岁。本组患者中临床诊断8例，病理诊断89例（均具有穿刺或手术病理）；其中初治43例，复治54例；临床分期按照巴塞罗那肝癌分级法［1］（Barce1ona c1inica11iver c1assification，BCLC）。59例（60.8%）患者行单次射频治疗，2次治疗者24例占24.7%，3次者4例占3.1%，4次者9例占4.1%，5次者1例占1.0%；单行射频治疗者36例，占31.1%，联合其他治疗的患者61例，占68.9%，其他治疗包括手术治疗、肝细胞癌动脉导管化疗栓塞、静脉化疗、经皮肝穿刺无水酒精注射。见表1。本组患者病灶为直径≤5cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的3个以内多发结节。

表1 有效病例的基本资料Table1 General data of patients included for evaluation

20～400 41（42.3）＞400 28（28.9）Size（L/cm）≤3.0 72（74.3）＞3.0 25（25.7）Tumor number Sing1e 76（78.4）Mu1tip1e 21（21.6）Location Left1obe 64（65.9）Right 1obe 33（34.1）Cirrhosis No 37（38.1）Yes 60（61.9）Hepatitis No 20（21.6）Yes 77（78.4）Guide way U1trasonography 73（75.3）CT 24（24.7）Thrombosis No 76（78.4）Yes 21（21.6）Number of treatments 1 59（60.8）2 24（24.7）≥3 14（14.5）Other treatment No 36（31.1）Yes 61（68.9）

1.2 方法：射频仪采用美国Radionics公司生产的Coo1-Tip型冷循环射频肿瘤治疗系统。B超或CT探测到具体位置后，选择穿刺点做标记。以0.5%利多卡因局麻，42例患者联合咪唑安定镇静治疗或0.5%利多卡因局麻+静脉全身麻醉（丙泊酚+芬太尼）。射频治疗针沿着肿瘤长径插入到病灶底部，接通冷循环，采用阻抗模式、冷循环电极针开始射频治疗。输出电流85～130mA，阻抗80～140Ω，频率90～120Hz。冷却纯净水通过循环泵将电极头温度维持在25℃～30℃。肿瘤直径≤3cm者1次治疗时间为12～16min；瘤体＞3cm，第一靶区治疗时间为12～16min，随后每靶区重叠消融时间为12～16min。消融结束后，使针尖温度加热至70℃～80℃后拔针，起到进一步针道消融和止血作用。

1.3 随访：通过查找病历、实验室和影像学检查的结果以及随访患者的临床数据，包括患者的生存状态、一般情况、伴随治疗和疗效。主要采用电话、信件回访及门诊随访复查等方式随访，了解与射频治疗有关的并发症及近远期疗效。生存时间以月计算，以射频治疗日作为生存时间计算的起点，死亡或截止时间2010年3月1日作为事件终点。随访时间仍旧存活者及失访者为截尾数据。

1.4 统计学方法：应用SPSS15.0软件进行分析，选择10项可能影响肝癌预后因素的临床指标并分层，包括年龄、临床分期、肿块大小、肿块个数、有无肝炎史、是否合并肝硬化、引导方式、肝功能Chi1dpugh分级、治疗前甲胎蛋白（a1pha-fetoprotein，AFP）浓度、血管癌栓形成。通过寿命表法计算全组生存率，单因素采用Kap1an-Meier法分析各亚组病例累计生存率，经Log-Rank检验比较各亚组生存率，最后用COX比例风险回归模型作与预后相关的多因素分析。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 生存结果：射频消融治疗原发性肝癌97例，共160个病灶。随访截止到2010年3月1日，97例肝癌患者随访83例，失访13例，随访率85.6%（83/97），健在43例，死亡40例。随访时间5～107个月。生存时间为3～87个月，平均45.7个月，中位生存时间34个月。通过寿命表法得出97例患者射频消融治疗后的1、2、3、5年累积生存率分别为82.1%（80/97）、70.1%（68/97）、54.1%（52/97）和45.0%（44/97），累积生存曲线函数见图1。其中≤3cm小肝癌的1、2、3、5年累积生存率分别为88.1%（68/72）、78.3%（56/72）、60.8%（44/72）和51.3%（37/72）。

图1 肝癌患者累积生存曲线Figure 1 Cumu1ative surviva1 curve of HCC patients

2.2 单因素分析及多因素分析结果：选择10项可能影响肝癌预后因素的临床指标，包括年龄、临床分期、肿块大小、肿块数、有无肝炎史、是否合并肝硬化、引导方式、肝功能Chi1d-pugh分级、治疗前AFP浓度、血管癌栓形成，并采用Kap1an-Meier法，分别计算各亚组间患者的生存率，并用Log-Rank卡方比较2组间的差别，结果显示患者年龄、肿块数、有无肝炎史、引导方式对生存时间无影响（P＞0.05）；而临床分期、肝功能Chi1d-pugh分级、治疗前AFP浓度、肿块大小、肝硬化、血管癌栓形成与术后生存率有关，差异有统计学意义（P＜0.05）。将单因素分析中与预后相关的6个因素进行COX比例风险模型分析。最后进入回归方程的有术前AFP值、血管癌栓形成和肝功能分级3个因素。结果提示，术前AFP值、血管癌栓形成和肝功能分级对预后的影响相对独立，受其他各项因素之间的影响较小。见表2。

表2 射频消融治疗后预后多因素分析Table 2 M ultivariate prognostic analysis after RFA

3 讨 论

随着医疗技术的发展，RFA已成为继手术及介入之后肝癌的第3大治疗手段，在肝癌治疗中得到了广泛的应用。

由于各个单位技术操作技术成熟度不同，设备及病例不同，报道的生存率不同。2008年Chiou等［2］分析总结了近年来国外射频消融治疗肝癌的文献报道，1、3、5年的总生存率分别为83%～97%，58%～68%，41%～68%。与手术治疗相比射频消融是一种有前途的治疗方法。在本组资料显示了1、2、3、5年累积生存率分别为82.1%、70.1%、54. 1%和45.0%，与该文献报道结果相仿。部分学者［3］认为射频消融治疗小肝癌方面疗效与手术相似，对于中央型肝癌、术后复发型肝癌，射频消融可取代手术成为首选方式，但由于目前缺乏多中心的前瞻性随机对照研究，射频消融是否能够取代手术切除成为小肝癌的首选治疗仍存在争议［4］。

吴薇等［5］研究认为肿瘤大小是影响预后的主要因素。本组资料将肿瘤大小分为≤3.0 cm和＞3.0cm 2组，2组的肿瘤完全坏死率分别为91.7%和71.5%；2组的中位生存期和1、2、3、5年累积生存率呈依次递减，差异有统计学意义（P＜0.05）。射频消融治疗在直径≤3.0cm能达到较好的疗效。对于肿块＞3.5cm的肝癌肿块仍为射频消融适应证，但对整个瘤体一次或数次分区治疗，各分区间不能留有肿瘤组织，否则术后有复发和转移的可能。肿瘤直径越大，复发率越高，这可能与大肿瘤难以造成足够的凝固性坏死有关，于是联合其他治疗手段成为射频治疗大肝癌的有效途径。本组资料显示肿块大小在单因素分析中有统计学意义，但在多因素中被排除，认为可能与病例数较少有关，有待于扩大样本量来进一步证实和研究。

术前肝功能和肝硬化是影响生存期的重要因素。本组资料将肝功能分为Chi1d A级和B、C级2组以及是否合并肝硬化进行生存分析，两项比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。本结果提示，肝功能Chi1d-pugh分级和有无合并肝硬化的程度是射频消融治疗肝癌的预后影响因素。肝硬化患者肝功能失代偿时单独进行局部治疗难以获得满意的生存期。因此这提醒我们需在治疗前高度重视肝功能情况，评估肝脏储备能力，需采用较规范的计算方案达到最少数目的消融灶完全灭活肿瘤，减少周围肝组织的损伤。

AFP对肝癌诊断和评价疗效具有较好的特异性。在本研究中将术前AFP值分为3组，即＜20μg/L组、20～400μg/L组和≥400μg/L组，单因素和多因素分析组间差异有统计学意义（P＜0.05），这说明预测预后时，我们需重视AFP数值的动态变化。

肝癌是具有较强侵袭性的恶性肿瘤，如果肿瘤邻近大血管，易侵袭血管发生转移，导致癌栓形成，影响预后。有学者［6］报道血管是否受侵与射频后广泛复发有关。在本组中21.6%（21/97）患者并发血管癌栓，属于C期患者，在单因素和多因素分析中显示血管癌栓是较独立的危险因子，差异有统计学意义，从而成为射频消融术后生存期的重要因素。翟博等［6］认为位于门脉分支生长，侵及血管生长的患者应仔细评估，最好在射频消融前实施肝动脉化学栓塞治疗。

在单因素分析中，巴塞罗那分期的肝癌分期也是影响预后的重要因素。本组资料按巴塞罗那分期法分为A期和B、C期2组，中位生存期分别为41个月和23个月，生存率比较差异有统计学意义（P＜0.05），A期患者射频消融治疗后可获较好的预后。在肝癌早期，肿瘤病灶小、肿瘤尚未向外侵袭形成子灶、未侵袭癌周大血管，肝功能代偿良好，此时行射频消融术后完全消融率高，复发几率相对较小。随着病期延长，肿瘤逐渐增大并向周围浸润，侵袭癌巢周围血管形成肝内播散灶。此时患者多有临床症状而处于临床期，甚至晚期。此时患者射频消融治疗术完全消融率低，疗效差，影响生存率。

对于单因素分析被排除的项目，肿瘤数目，Lam等［7］报道肿瘤数目是影响消融的独立危险因素，与预后相关。在理论上讲，具有多发肿瘤的患者具有更难抑制的发生速度和难度，该类患者的免疫功能较单发者更为低下，因此在肿瘤细胞的侵袭活性更强。虽然本资料显示肿瘤数目与生存期无相关，但随着数目增多，生存期有缩短趋势。因此对于肿瘤数目是否影响预后，还需积累总结更多临床病例。

在本组资料中经B超和CT引导下治疗生存期差异无统计学意义。两者各有优缺点。超声定位实时性好，操作方便，但可能因肺叶、肠道、肋骨阻挡病灶显示困难。有学者［8，9］采用人工胸水或人工腹水方法避免气体阻挡，又可保护临近器官。而CT引导下射频的手术操作过程中，因反复定位操作易损伤血管、肝肺组织，风险较大且操作费时间。

综上所述，射频消融术作为一项迅速发展的微创技术，对早期肝癌可获得与手术切除相近的治疗方法，对中晚期肝癌、肝癌术后复发病例也是一种安全、有效的治疗手段。射频消融治疗肝癌的疗效及其影响因素是多种因素决定的。充分评价治疗的疗效及相关因素有助于更好地指导临床治疗，从而提高肝癌的治疗水平。

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（本文编辑：赵丽洁）

THE CLINICAL ANALYSISOF THE SURVIVAL TIM E AND THE PROGNOSTIC FACTORSON 97 HEPATOCELLULAR CARCINOMA CASES TREATED BY RADIOFREQUENCY ABLATION

CHAIFeng，LV Guiquan
（Department of Medical Oncology，the Xiaoshan Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 311201，China）

ObjectiveTo investigate the effectiveness，surviva1 time and the prognostic factors of radiofrequency ab1ation（RFA）on hepatoce11u1ar carcinoma（HCC）.MethodsNinety-seven cases of HCC treated by RFA in Zhejiang xiaoshan hospita1 from May 2001 to Nov.2009 were retrospective1y studied.A tota1of 10 factors potentia11y affecting the outcome were ana1ysed by Kap1an-Meier mode1. The Log-Rank test of univariate ana1ysis and Cox regression mode1 of mu1tivariate ana1ysis were performed to identify the prognostic factors for surviva1 time.ResultsThe cumu1ative surviva1 rates of RFA for HCC at 1 year，2 year，3 year and 5 year were 82.1%，70.1%，54.1%and 45.0% respective1y.And the surviva1 rates of sma11hepatoce11u1ar carcinoma（tumor size 1ess than 3 cm）at1，2，3 and 5 year achieved 88.1%，78.3%，60.8 and 51.3%respective1y.The Log-Rank test revea1ed that c1inica1stage，Chi1d-pugh grade，a1pha-fetoprotein（AFP）va1ue before RFA，diameter of mass，cirrhosis，vascu1ar tumor embo1us were re1ated to surviva1 time.Cox regression ana1ysis indicated that AFP va1ue before RFA，vascu1ar tumor embo1us and Chi1d-pugh grade were associated independent1y with surviva1 time after RFA treatment.ConclusionRFA appears to be an effective treatment，especia11y for sma11HCC which can achieve the therapeutic effects equa1 to the operation.It a1so becomes an effective a1ternative for advanced HCC and tumor recurrence.Protection of 1iver function and app1ication of propertreatment strategy might improve the qua1ity of 1ife and pro1ong the surviva1.

1iver neop1asms；catheter ab1ation；treatment outcome

R735.7

A

1007-3205（2011）10-1123-04

2011-06-27；

2011-08-04

柴枫（1972-），女，浙江湖州人，浙江省萧山医院副主任医师，医学硕士，从事肿瘤化疗及综合治疗研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.004