两种不同结膜瓣小梁切除术后干眼症对比分析

西安市第一医院眼科 (西安 710001) 陆慧琴 吴惠琴 马 强 乔 瑛 梁厚成

青光眼严重危害患者视功能,部分患者联合应用多种药物治疗仍然不能有效控制眼压时需要及时果断采取手术治疗,其中小梁切除术因具有良好的降压效果、手术并发症少的优点而被广泛采纳,成为青光眼手术的传统术式。但术后部分患者可出现眼干涩、异物感等干眼症状,为探讨两种不同手术入口对术后干眼症发病情况的影响,我们观察随访了 2009年 1月至2010年 10月在我院行不同入口小梁切除术的患者干眼发病情况,现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 2009年 1月至 2010年 10月在我院住院行青光眼小梁切除术的 86例(92只眼)患者,年龄 33～ 78岁,平均 54± 6岁;其中男性 40例 (42眼 ),女性 46例 (50眼)。排除眼外伤史、眼部其他病变、全身结缔组织病变、代谢性疾病及自身免疫性疾病者。所有病例随机分为两组,A组:行以穹窿部为基底的结膜瓣 43例(46眼 ),其中男性 20例(21眼 ),女性23例 (25眼 ),年龄 33～ 75岁 ,平均 52± 8岁;B组:行以角膜缘为基底的结膜瓣 43例(46眼),其中男性 20例 (21眼 ),女性 23例 (25眼 ),年龄 38～ 78岁 ,平均57±4岁。为排除抗代谢药物对泪膜的影响,术中、术后使用丝裂霉素与氟尿嘧啶的患者均未入选。两组间年龄、性别及术前症状、体征、干眼指标比较均无显著性差异(P＞0.05),两组存在可比性,手术前后两组眼压亦无统计学差异。

2 手术方法 所有手术均为同一医师完成,2%利多卡因与 0.75%布比卡因等量混合液 3ml作球周麻醉后 A组做以角膜缘为基底的结膜瓣,B组做以穹窿部为基底的结膜瓣,余手术过程均为常规小梁切除术。

3 观察指标及检查方法 术前 1天、术后 1周、1个月和术后 3个月对 92例患者进行检查,包括:

3.1 症状:异物感:0级无异物感;1级(轻度)有如灰尘入眼的感觉,瞬目增加,流泪略增多;2级(重度)有如沙粒入眼的感觉,持续流泪、眼睑痉挛。

干涩灼热感:0级无干涩灼热感;1级(轻度)有间断干涩灼热感,偶需用药;2级(重度)干涩灼热感明显且持续存在,常需用药。

分泌物:0级无分泌物;1级内、外眦角有少许泡沫 /粘液丝状分泌物;2级有较多粘液胶样 /丝状分泌物。

3.2 干眼指标检查:①泪膜破裂时间(BUT);1%荧光素钠溶液滴入眼结膜囊内,让患者瞬目 2～ 3次,使颜料分布均匀,然后在裂隙灯的钴蓝激发滤光片下检查。令患者向前注视,不能瞬目,医生仔细观察角膜表面的绿色泪膜破裂出现黑色“小岛”的时间。即被检者最后一次瞬目到干燥斑出现之间的时间。②SchirmerⅠ 试验。用宽 5mm,长 35mm的滤纸条,在滤纸一端 5mm处折叠弯曲插入结膜囊,悬挂在下睑外中 1/3处,5min后去除纸条,自折端开始测量泪液湿润的长度。两项指标检查均在同一检查室由同一医师操作完成。

3.3 眼压:运用 Topcon非接触式眼压计测量。

4 统计学处理 所有数据应用 SPSS10.0软件完成统计分析,根据资料性质分别采用秩和检验、t检验。

结 果

两组术后各时期异物感、干涩感和分泌物、SchirmerⅠ试验和 BUT比较均存在显著性差异 ,见表 1～ 4。

表1 术后 1周两组症状比较

表2 术后 1月两组症状比较

表3 术后 3月两组症状比较

表4 术后各时期两组 SchirmerⅠ试验、BUT比较 (±s mm)

表4 术后各时期两组 SchirmerⅠ试验、BUT比较 (±s mm)

注:术后各时期检查指标比较 P＜0.05

指标 组 1周 1月 3月Schimer A 6.15± 3.02 5.13± 2.81 7.25± 4.02 B 7.56± 3.53 6.57± 3.84 9.21± 4.15 But A 4.33± 1.86 3.81± 2.08 6.08± 3.56 B 6.27± 2.35 5.42± 3.05 8.43± 4.22

讨 论

泪膜是维持眼表上皮细胞正常结构和功能的基础,稳定的泪膜是维持眼表健康的保障,任何原因引起眼表泪膜的异常均可导致干眼,如手术、创伤、药物等均可导致干眼症的发生或症状加重[1]。

小梁切除术中眼表上皮的机械性损伤、术中显微镜灯光照射角膜及术后炎症反应均可引起角膜上皮点状剥脱和泪膜的稳定性下降;术后因组织水肿导致切口愈合不平整及滤过泡的局部隆起导致泪液动力学的异常而引起泪膜不完整。

Soong等[2]发现小梁切除术后 90%的患者有角膜小凹形成,这可能与滤过泡破坏了相邻处的角膜表面的泪膜分布致其泪膜不完整有关。 Palmberg[3]指出隆起的滤过泡干扰了眼睑瞬目功能,从而影响邻近区角膜表面的泪膜分布,进而引起局部角膜干燥、上皮缺损,导致角膜小凹形成,引起眼干涩等不适。

泪液的粘蛋白层主要由结膜上皮的杯状细胞产生,手术的结膜伤口周围炎症反应可导致粘蛋白分泌减少;而角膜缘切口可干扰角膜缘干细胞或角膜上皮的正常功能,可进一步使泪膜的粘蛋白层受损,导致泪膜无法形成或破裂。以穹窿部为基底的结膜瓣切口还可导致上半角膜的去神经支配,引起术后角膜知觉减退、瞬目减少从而影响泪膜的形成与维持[4]。正常情况下,眼睑对角膜的轻度刺激可引起泪液的低水平分泌,而角膜知觉减退,可使泪液分泌减少[5]。

通观小梁切除术对对泪膜影响的主要原因包括四个方面:手术创伤、术后结膜上皮细胞的炎症反应、术后形成的滤过泡隆起对泪液动力学的影响及三叉神经纤维神经递质传递障碍等所导致的角膜知觉减退。两种手术入口相比较,以穹窿部为基底的结膜瓣各种因素均具备,且其形成的滤过泡更易脱垂而影响周边角膜的泪液分布。以角膜缘为基底的结膜瓣切口部位占优势,对角膜上皮的影响较小,所以对泪膜稳定性的影响相对较小。我们通过比较两组患者手术前后异物感、干涩感及干眼症指标发现以穹窿部为基底的结膜瓣更容易引起干眼症状。

两种手术入口相比较,以角膜缘为基底的结膜瓣的优点为安全可靠,允许与抗代谢药物联合应用和术后早期作滤过泡旁按摩,缺点是术中视野暴露小,操作难度相对较大且费时;而以穹窿部为基底的结膜瓣手术操作容易、省时和容易掌握。现在很多手术医生为了手术操作简便而选择以穹窿部为基底的结膜瓣作为手术入口。本研究通过比较,两种手术方式眼压控制无统计学差异,而干眼症状 B组明显轻于 A组,作为手术医生,我们应该更多的为患者舒适度考虑,尽可能选择以角膜缘为基底的结膜瓣作为手术入口。

[1] 吴欣怡主编.角结膜病学[J].济南:山东科学技术出版社,2002:176-185.

[2] Song HK,Quigley HA,Dellen Associated with filtering blebs.Arch Ophthalmol,1983.598-600.

[3] Palmberg P.Surfery for complications.In:Albert DM,ed.Ophthalmicsurgery: principles and techniques.Vol1.Malden:Blackwell Science,1999.476-491.

[4] Latvala T,Barraqu er C.In flunen ce of iridectom y on the tea film.Ophthalm ic Surg,1993,24-156.

[5] 张劲松,滕贺.超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化及与角膜知觉的关系.眼科,2005;14:151-154.