胃恶性淋巴瘤 33例诊治体会

陕西省西乡县中医院普外科 (西乡 723500)

刘成斌 侯新丽△ 孙民昌△ 柄华△

胃恶性淋巴瘤少见,仅占胃恶性肿瘤的 1%～7%[1],但其在结外淋巴瘤中最多,临床表现无特异性,术前极易误诊 ,对化疗和放疗效果及预后与其它胃恶性肿瘤不同。现将我院 1994～2009年收治的 33例胃恶性淋巴瘤患者的临床资料分析报道如下。

临床资料

1 一般资料 胃恶性淋巴瘤患者 33例,男19例,女 14例,年龄 26～ 67岁,平均 41.8岁。33例均符合 Dawson提出的诊断标准[2]。症状与体征:临床症状或体征出现至就诊时间为20d至3年,平均 8.1个月 (70.1% ＜6个月),主要症状与体征见表1。

表1 临床症状与体征

2 辅助检查 X线:33例中行钡餐检查 29例,均见胃内病变,但术前提示胃恶性淋巴瘤 7例(24.1%),误以为胃癌 13例(44.8%),胃溃疡 9例 (31.0%)。B超:33例均行 B超检查,仅 13例提示胃窦占位病变。CT:33例中 23例示胃壁局限性增厚,考虑胃部占位。胃镜:33例均行胃镜检查,病灶部分 30例位于胃体和或胃窦。肿瘤最小直径约 0.5cm,最大 16cm,肉眼观察提示本病 3例(9.1%),余误诊为胃癌 24例,胃溃疡 6例 ,胃镜病理活检结果见表2。

表2 病理活检结果

3 治 疗 全部行手术治疗,其中根治性远端胃切除 17例,近端胃切除 5例,全胃切除 6例,姑息性切除 1例,剖腹探查 1例,术后均辅以 CHO P方案化疗。

4 结 果 ①术后病理分类与临床分期:33例均为非霍奇金淋巴瘤,均行免疫组化检查,B淋巴细胞型 30例,T淋巴细胞型 3例,按 Ann Arbor分期[3]:本组 33例中Ⅰ E期 5例,ⅡE期 24例 (72.7%)(Ⅱ E1 21例 ,Ⅱ E2 3例 ),Ⅲ E期 3例 (侵及胰腺),ⅣE期 1例。②手术并发症:3例术后并发肺部感染;1例并发粘连性肠梗阻;余 29例无并发症。33例均痊愈出院。③随访:33例中随访 28例,失访 5例,随访率 84.8%,随访期为 1～ 12年,其中死亡 8例,死亡主要原因是淋巴瘤复发。生存期 5年以上 25例,10年以上 6例,全组 5年生存率 75.76%,10年生存率 18.18%。

讨 论

1 诊 断 本病术前诊断较困难,该组 33例术前确诊仅7例,误诊原因可能为:①该病发病率低,临床表现通常无特异性;②钡餐 X线片征象酷似胃癌或胃溃疡;③胃镜病理活检确诊率低[4],因为恶性淋巴瘤起源于胃黏膜下组织,粘膜的病变是继发的。有以下特点时应考虑到有胃恶性淋巴瘤的可能[4]:①平均发病年龄较胃癌年轻;②病程较长而全身情况较好;③根阻和贫血症状较少见。X线钡餐检查的典型表现为胃黏膜上多发不规则圆形充盈缺损“鹅卵石样”改变。胃镜检查应尽可能深地钳取粘膜下组织是提高活检阳性率的关键。

2 治 疗 本病病因和发病机制尚未明了,近来年研究表明,本病与幽门螺杆菌(HP)感染有关[5]。故有人主张对局限性胃淋巴瘤 ,应该首先检测 HP,阳性者首选抗 HP治疗,阴性者及抗 HP治疗无效者可进行化疗或放疗加化疗。对晚期者首选化疗或放疗加化疗。合并存在出血、穿孔或在治疗中出现外科情况者,首选手术治疗,并根据情况加用辅助性化疗或放疗[6]。尽管对胃淋巴瘤治疗目前仍有分歧[5],但我们认为通常以手术治疗为首选,辅以化疗或放疗,其理由:①可根据切除标本做出明确的组织分类,继而制定术后治疗方案;②以此做出正确的疾病分期,后者是影响预后的主要因素;③首次完整切除有较高的治疗率,Ⅰ E期 PGL术后 5年生存率为 69%～87%;④手术切除可防止化疗和放疗可能伴发的出血或穿孔等并发症;⑤肿瘤切除可增强化疗和放疗效果。手术应注意以下几个问题[7]:①争取彻底切除原发肿瘤,同时清除周围淋巴结;②注意切除肿瘤残留,因本病常在胃黏膜下浸润扩散,界限不如胃癌明显,应作标本切缘冰冻检查;③应扩开胃腔检查有无多发病灶,因部分病例为多中心性;④如判断不能做根治术时,也应争取做姑息性减量手术,以利术后对残留病灶进行放疗。对于手术后的治疗,我们认为术后联合化疗及放疗是提高胃淋巴瘤生存率的关键,尤其对姑息性手术患者,化疗方案大多采取 CHOP方案。另外本病的发生与幽门螺杆菌有关,因此可加用抗幽门螺杆菌的药物以提高疗效[8]。

[1] Scwwarz RJ.Diagnostic and management of stageⅠ E and stageⅡE gastric lgmphomas[J].Ann J Surg,1993,165:561.

[2] Dawson LM P.Primary malignant lymphoid tumour of the intesinal tract.Report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis[J].Br J Surg,1961,49:80.

[3] Carbone PP.Report of the committee on Hodgkin’s disease staging classification[J].Cancer Res,1971,31:186.

[4] 徐光炜.胃恶性淋巴瘤 [M]//黄家驷外科学.5版.北京:人民卫生出版社,1992:1107.

[5] 杜俊凯,王 倩.原发性胃恶性淋巴瘤 37例临床分析[J].陕西医学杂志,2008,37(11):1539-1540.

[6] 季加孚.胃恶性淋巴瘤 [M]//胃癌防治新观念.北京:人民军医出版社,2006.134.

[7] 王舒宝.胃原发恶性淋巴瘤的诊断与治疗(附 250例分析)[J].实用外科杂志,1993,13:82.

[8] 王 鑫.幽门螺杆菌与残胃病变 130例临床分析 [J].陕西医学杂志,2000,29(10):617.