多模式镇痛用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的临床观察

陕西省人民医院麻醉科 (西安 710068) 晁华绒 王 晖 张 昕 丁 慧

腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、恢复快等优点,已在临床广泛应用,但仍有术后疼痛和不良反应发生。本研究将非甾体类抗炎镇痛药氟比洛芬酯、酮洛酸与阿片类药物芬太尼联合,用于腹腔镜胆囊切除术后静脉自控镇痛。观察术后镇痛效果,芬太尼用量及不良反应发生率,现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择腹腔镜胆囊切除术患者 60例,年龄 17～64岁,体重 45～ 83kg,ASAⅠ ～ Ⅱ 级,既往无严重心肺疾病,肝肾功能正常,凝血功能正常,无异常出血及消化道溃疡病史,无药物过敏史。 60例患者随机分为 3组,芬太尼组,氟比洛芬酯组,酮洛酸组。 3组患者年龄、体重等无显著差异(P＞ 0.05)。

2 麻醉方法 术前用药:鲁米那 0.1,阿托品 0.5mg术前 30min肌肉注射。患者入室后开放静脉通路,常规监测 ECG、BP、SpO2。麻醉诱导:咪达唑仑 0.05mg/kg,芬太尼 2～ 4 μ g/kg,丙泊酚 1～ 2mg/kg,阿曲库铵 0.5mg/kg静脉注射。气管插管后接呼吸机进行机械通气。麻醉维持给予异氟烷吸入复合瑞芬太尼持续静脉泵注。术中酌情追加肌松剂。手术结束即刻停止瑞芬太尼输注,连接静脉镇痛泵开始术后镇痛。 3组病人镇痛泵配方均为芬太尼 0.2 μ g/kg+托烷司琼5mg/100ml。 背景输注流量 2ml/h,PCA 0.5ml/次 ,锁定时间 15min。氟比洛芬酯组于手术结束前 15min静脉注射氟比洛芬酯 1mg/kg,酮洛酸组于术前 15min静脉注射酮洛酸 0.5mg/kg。

3 观察指标 观察术后 2h、4h、8h、12h、24h疼痛视觉模拟评分即 VAS评分,Ramsay镇静效果评分,BCS舒适度评分。3组病例均由同一麻醉医师访视评分。V AS评分分为 0～ 10分,0分为无痛,10分为剧痛,小于 3分为轻度疼痛,3～ 6分为中度疼痛,大于 6分为重度疼痛。 Ramsay镇静评分:1分为不安静、烦躁;2分为安静、合作;3分为嗜睡、能听从指令;4分为睡眠状态,可唤醒;5分为呼唤反应迟钝;6分为深睡,呼唤不醒。 BCS评分分 5分,0分持续疼痛;1分安静时无痛;2分翻身时疼痛;3分翻身无痛;4分咳嗽时无痛。记录 24h三组患者芬太尼用量,PCA按压次数及术后呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应发生率。

结 果

术 后 2h、4h、8h、12h、24h三 组 病 人 VAS、Ramsay、BCS评分比较无统计学差异(P＞ 0.05,见表1),三组病人镇痛效果均满意,无过度镇静现象。 3组病人术后 24h芬太尼用量,PCA按压次数见表 2。芬太尼组芬太尼用量及 PCA按压次数均大于其它两组,差异有统计学意义(P＜0.05)。氟比洛芬酯组与酮洛酸组之间比较差异无显著性(P＞0.05)。不良反应发生率芬太尼组术后发生恶心 3例(占 15%),头晕 5例(占 25%)。酮洛酸组发生恶心 2例 (占 10%),皮肤瘙痒 1例(占 5%)。 氟比洛芬酯组发生头晕 2例(占10%)。三组病人无嗜睡、呼吸抑制发生,未辅助使用其它镇痛药物。

表1 三组病人术后各时点 V AS、Ramsay、BCS评分比较(±s)

表1 三组病人术后各时点 V AS、Ramsay、BCS评分比较(±s)

组别 项目 2h 4h 8h 12h 24h VAS 3.10± 2.33 3.60± 2.12 2.70± 1.49 2.50± 1.27 2.70± 0.73芬太尼组 Ramsay 2.30± 0.67 2.10± 0.32 2.40± 0.52 2.60± 0.70 2.40± .070 BCS 1.10± 0.99 1.40± 1.26 1.30± 1.16 2.30± 0.67 2.40± 0.70 VAS 2.00± 2.16 2.61± 2.00 2.92± 1.71 2.84± 1.40 2.84± 1.14氟比洛芬酯组 Ramsay 2.38± 1.12 2.23± 0.60 2.23± 0.44 2.23± 0.44 2.00±0.58 BCS 1.54± 1.45 1.15± 1.14 1.77± 1.09 2.07± 1.12 2.31± 0.75 VAS 1.90± 2.47 2.70± 2.16 3.40± 1.35 2.80± 1.03 2.70± 0.67酮洛酸组 Ramsay 2.20± 0.42 2.00± 0.00 2.10± 0.32 2.10± 0.32 2.10± 0.32 BCS 1.80± 1.32 1.90± 1.35 1.50± 1.18 2.00± 0.82 2.30± 0.67

表2 三组病人术后 24h芬太尼用量、PCA按压次数比较(±s)

表2 三组病人术后 24h芬太尼用量、PCA按压次数比较(±s)

注:与芬太尼组比较△P＜0.05

组 别 芬太尼用量(μg) PCA按压次数芬太尼组 685.0±96.6 15.30± 4.79氟比洛芬酯组 549.2±64.0△ 9.40±8.14△酮洛酸组 538.0±62.3△ 7.00±6.67△

讨 论

腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小,恢复快等优点,已在临床上广泛应用。但手术创伤引起的术后疼痛成为影响病人康复的主要因素,导致不良反应发生。以往的术后镇痛常采用单一药物模式,大多选择吗啡、芬太尼等阿片类药物,其镇痛作用强,但头晕、恶心、呕吐及排尿困难等并发症发生率高,尤其易发生过度镇静和呼吸抑制现象[1]。

多模式镇痛是近年来提出的一种新的镇痛观念,其原理就是联合应用不同作用机制的镇痛药物或多种镇痛方法,以求达到完美镇痛。并尽可能减少单一药物和方法的不足及副作用。多模式镇痛是术后镇痛发展的趋势。复合用药使镇痛作用加强,药物不良反应减少,多重作用机制更能完善地阻滞伤害性刺激的传导[2]。大量术后镇痛研究表明,非甾体类抗炎药通过抑制脊髓和外周前列腺素的合成减少手术创伤的痛觉过敏反应发挥镇痛作用,可以减少阿片类药物用量,在联合镇痛中具有重要作用[3]。氟比洛芬酯是氟比洛芬的酯化衍生物。氟比洛芬酯以脂质微球为载体制成脂质乳剂,可选择性蓄积在炎症组织及血管损伤部位,从而使药物可以靶向聚集在手术切口及炎症部位,更好地发挥镇痛作用,并减少了相关并发症[4]。本研究中,氟比洛芬酯组术后镇痛效果满意,VAS评分 ＜3分,芬太尼用量显著小于芬太尼组。术后无嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐等并发症的发生。实验结果与以往的临床报道一致[5]。

酮洛酸是一种新型的非甾体类抗炎镇痛药,通过抑制环氧化酶活性减少前列腺素合成,从而减少痛觉神经对内源性炎性因子的反应,抑制外周敏化,达到超前镇痛的目的[6]。覃兴龙等[7]将酮洛酸用于腹腔镜胆囊切除术进行超前镇痛,获得良好的术后镇痛作用。本研究中酮洛酸组采用术前 15min静脉注射的给药方式,拟观察酮洛酸超前应用对术后镇痛效果的影响。研究显示,三组病人术后镇痛、镇静效果无显著性差异。本实验结果可能与酮洛酸单次给药,药效维持时间较短有关。酮洛酸组芬太尼用量、PCA按压次数较芬太尼组减少,但与氟比洛芬酯组比较无显著性差异。

综上所述,芬太尼组、氟比洛芬酯组、酮洛酸组用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛,均能达到满意镇痛效果。VAS和 BCS评分无显著性差异。氟比洛芬酯联合芬太尼,酮洛酸联合芬太尼均可显著减少芬太尼用量,降低不良反应发生率。

[1] Della Rocca G,Coccia C,Pompei L,et al.Postthoracotomy analgesia: epidural V S intravenous morphine continuous infusion[J].Minerva Anestesiol,2002,68:681-693

[2] 马 欣,杨建军,苏中宏,等.氟比洛芬酯超前镇痛对骨科手术后镇痛效果的影响[J].临床麻醉学杂志,2006,22:176-178.

[3] Hashida M,Kawakami S,Yamashita F.Lipid camrier systems for targeted drug and gene delivery[J].Chem Pharm Bull,2005,53?:871-880.

[4] 段砺瑕,李晓玲.氟比洛芬酯注射液的药理作用及临床应用[J].中国新药杂志,2006,6:458-459.

[5] 周为民,候瑞礁,沈伯雄.氟比洛芬酯复合芬太尼术后镇痛的临床观察[J].实用疼痛学杂志,2006,2:82-84.

[6] 徐仲煌.非阿片类镇痛药研究进展[J].国外医学麻醉与复苏分册,1997,18:268.

[7] 覃兴龙,焦文成.酮洛酸氨丁三醇在 40例腹腔镜胆囊切除术超前镇痛中的应用[J].重庆医学,2010,39:1122.