PiverIII型子宫切除术中输尿管隧道处理方法的改良研究

闫丽隽，孟祥兰，孙立新

(山西省肿瘤医院，山西太原 030013)

子宫颈癌是女性生殖系统发病率最高的恶性肿瘤，且每年的新发病例大约为13.5万人，每年死亡约5万人，所以宫颈癌是我国重点防治的十大肿瘤之一。根治性(或广泛性)子宫切除术是治疗子宫颈癌的主要手术方式。Meige综合了Wertheim与Taussig的手术方法，于1939年开始施行常规的盆腔淋巴结切除术和广泛性子宫切除术［1］，称为PiverIII型根治性子宫切除术，主要适用于宫颈癌I b至II a期患者。由于手术范围广，手术并发症较多，且尤以输尿管损伤多见，山西省肿瘤医院对PiverIII型根治性子宫切除术的游离输尿管的方法进行研究，改进手术技巧，取得了良好的效果，希望为临床医生提供一些可供选择的手术方式。

1 临床资料

1.1 病例来源

选择2008年6月至2010年6月在山西省肿瘤医院因宫颈癌行子宫广泛切除术的病例182例，临床分期从Ⅰb至Ⅱa期，年龄36～65岁，平均53岁。术前经B超证实无肾脏及输尿管先天畸形，无膀胱宫颈粘连，术前化验肾功能正常。术后均经病理证实为宫颈癌，病理类型及临床分期见表1。其中宫颈鳞癌167例，腺癌12例，腺鳞癌3例。

表1 两组病理类型及临床分期的比较Table 1 Comparison of Pathological Types and Clinical Stages in Two Groups

1.2 手术方法

1.2.1 传统游离输尿管法

于输尿管盆段中部开始分离输尿管，在输尿管表面挑起输尿管鞘膜，并打开鞘膜，术者右手用剪刀深入鞘膜内，自上而下边分离边向下剪开输尿管鞘膜，达输尿管下部，术者用左手持长Kelly钳提起子宫膀胱韧带内侧，右手用长Kelly钳沿输尿管鞘膜内向下分离，并深入隧道，充分暴露输尿管后，术者用两把中Kelly钳钳夹隧道两侧，切断，用1号丝线缝扎，打开隧道达输尿管进入膀胱处。

1.2.2 离断输尿管营养支血管法

寻找到闭锁脐动脉，找到子宫动脉分支，近闭锁脐端钳切双重缝扎子宫动脉，提起子宫动脉断端，子宫动脉下输尿管清晰可见，分次钳夹、钝、锐性分离营养支血管，经2～3次离断后输尿管可从子宫动脉处分开，下推输尿管，可轻松钳夹子宫动脉下宫旁组织。

同一术者，仅处理输尿管处方式不同，其他手术方式相同。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、术后输尿管损伤及宫旁切除范围的情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者术中术后输尿管损伤的发生情况

研究组无发生输尿管损伤;对照组发生2例输尿管损伤，均在术中发现，放置双J管半年后拔除，患者完全恢复。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者的手术时间及术中出血量比较

研究组患者的手术时间较对照组短，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);研究组的术中出血量少于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者的手术时间及术中出血量(s)Table 2 Operation Time and Intraoperative Amount of Bleeding of the Patients in Two Groups(± s)

表2 两组患者的手术时间及术中出血量(s)Table 2 Operation Time and Intraoperative Amount of Bleeding of the Patients in Two Groups(± s)

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL研究组对照组 93 128±13 284±43 t值P 值5.471 6.424 0.024 0.018 89 110±21 257±23

2.3 两组患者宫旁切除范围比较

研究组宫旁切除范围为(3.6±0.3)cm;对照组为(3.4±0.5)cm，两组比较，差异无统计学意义(P=0.769)。

3 讨论

本研究中，研究组改进了PiverIII型根治性子宫切除术的游离输尿管的技巧，与对照组比较，并没有扩大手术切除范围，且具有以下优点。

3.1 降低了术中及术后输尿管损伤的发生率

输尿管隧道和鞘的形态特点［2］:a)输尿管隧道的分部:左右输尿管盆段穿经盆腔的结缔组织间隙中，形成输尿管隧道。该隧道分3部分:第1部分壁内段，位于盆腔腹膜后的结缔组织间隙内，从距髂外动脉(右)或髂总动脉(左)下缘3.5 cm处至子宫主韧带后缘止，长3.5～5.5 cm，平均(4.5±1.0)cm;第 2 部分子宫主韧带内段，该段在子宫阔韧带基底部穿经子宫主韧带浅部(上 1/3 部)，长1.5～ 2.2 cm，平均(1.8±0.4)cm;第3部分膀胱后间隙内段，该段从子宫主韧带前缘至膀胱底之间，绕过阴道穹窿前外侧壁，长(2.0 ～3.0)cm，平均(2.5 ±0.5)cm。b)输尿管隧道的形态:输尿管隧道在冠、矢状面上均呈“∽”形弯曲，在冠状面上输尿管隧道先由内向外下沿盆壁走行至坐骨棘平面再向内走行，在靠近子宫颈约2.0 cm处与子宫动脉交叉后又向前外绕过阴道穹窿上部，再向内穿过膀胱后间隙达膀胱底;在矢状面上先行向后下方，与子宫动脉交叉后又向前穿过子宫主韧带浅部上行达膀胱底。c)输尿管鞘:输尿管盆段左、右侧均有来自盆腔内的结缔组织形成的鞘膜包绕，称之为输尿管鞘，直至穿入膀胱底。打开鞘的前壁见鞘壁与输尿管与输尿管外膜之间隙内有少量疏松结缔组织和分布到输尿管的血管。d)输尿管盆段的血供:子宫动脉发出的阴道支走行在输尿管的前内侧，向下进入膀胱后间隙分布于阴道。由于子宫动脉发出的输尿管营养动脉较粗大，是输尿管盆段的主要营养血管，有2～3支，由前内侧面穿入输尿管隧道鞘内，呈网状分支，再向上、下发出升、降支分布于输尿管。

输尿管的损伤最易发生在它的上段和下段两处，而又以下段为多，下段输尿管埋在子宫旁组织与阴道旁组织内，在此分离子宫动脉和子宫膀胱韧带时易被损伤，尤其是开放输尿管隧道时更易损伤进入膀胱部的输尿管，输尿管损伤后可形成损伤性输尿管瘘，另外，供应输尿管的血管宜保存，不受损伤也不要结扎，否则造成输尿管缺血，营养障碍而发生坏死，造成坏死性输尿管瘘，这两种输尿管瘘的发生率曾高达23.5%，目前已降到1%［3］。

输尿管位于隧道内时常有2～3支营养小血管［4］，诸如来自子宫颈膀胱韧带的内侧和输尿管隧道顶部，正因为这些小血管使输尿管紧贴隧道，不易分离，采用传统分离的方法，若误认为已推开输尿管而钳夹子宫颈膀胱韧带前叶，实为小血管依然拉紧输尿管，易致钳夹时误伤输尿管。采用离断输尿管营养支血管法则可完全避免。另输尿管于隧道的行径呈“∽”形，即先向内下，然后向外下方，术时若开始暴露输尿管时即在其内上方钳、切开输尿管隧道，则误伤输尿管。

3.2 减少了术中出血量

PiverⅢ型根治性子宫切除术的术中出血主要是由于处理宫旁组织不当引起。处理输尿管隧道及宫颈膀胱韧带的准确性尤为重要。如分离输尿管隧道间隙不充分，输尿管走向不明，甚至不在输尿管隧道内操作，可导致宫旁、阴道旁静脉丛出血，大出血时有发生，甚至损伤输尿管。本方法将输尿管营养支从子宫动脉下方离断后结扎，不但可以避免输尿管表面小血管的出血，还可放心钳夹推开输尿管后的宫旁组织，可明显减少出血。

3.3 缩短了手术时间

手术时间的长短，与手术医师操作的熟练程度有一定关系，本研究是同一组医师操作，其影响不大。就研究组来看，闭锁脐动脉可容易分离，其第一分支即子宫动脉，只要将子宫动脉离断结扎后，输尿管营养支则清晰可见，将其钳、切、缝扎后，宫旁切除则游刃有余，较之对照组在输尿管隧道内摸索的撑开钳夹更节约时间，尤其是局部较大的I b2期患者，用传统的方法游离输尿管更加小心，在其他步骤相同的情形下，仅此一步便可节约很多时间。

通过以上手术技巧的改进，PiverⅢ型根治性子宫切除术中改良的输尿管隧道处理方法降低了输尿管损伤的发生率，缩短了手术时间，减少了术中出血量，有利于患者的康复，是一种较为安全的手术方式，期待与同行进一步商榷。

［1］ Piver MS，Rutledge F，Smith JP.Five Classes of Extended Hysterectomy for Women Cervical Cancer［J］.Obstet Gynecol，1974，44:265-272.

［2］ 蔡红兵，陈惠祯.改良PiverIII型子宫切除术的临床报告［J］.中华妇产科杂志，2010，45(7):511-514.

［3］ 王开明，陈秀云.女性盆段输尿管隧道和鞘的形态特点及临床意义［J］.中国临床解剖学杂志 ，2004，22(3):214-216.

［4］ 吴绪峰，陈惠祯，漆林涛，等.降低宫颈癌根治术后并发症的技术改进［J］.中国肿瘤临床，2001，28(9):645-647.