做好新形势下医院医保管理工作

王 权，黄忻渊

(1.山西医科大学，山西太原 030001;2.山西大学人文学院，山西太原 030006)

随着新医改的不断深入，城镇职工基本医疗保险(简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(简称城镇居民医保)及新型农村合作医疗保险(简称新农合)的覆盖面不断扩大，保障水平大幅提高，参保人数越来越多。医保病人占据医院门诊和住院病人的份额逐年增大。医保机构成为医疗机构的主要付账者，医院的收入将主要来自医保机构。随着医疗保险制度的逐渐完善，医疗保险市场不断扩大，各种医保新政策相继出台，这些给医保定点医院带来了新的挑战，也给医院医保管理工作带来了新的问题，如何做好医院医保管理工作是关系到医院生存和发展的现实而深远的问题，已成为当前医院管理工作中最重要的课题之一。

1 医院医疗保险管理面临的新形势、新环境

1.1 医疗保险制度覆盖人群迅速扩大

到“十一五”末，全国城镇职工医保、城镇居民医保、新农合制度逐渐完善，覆盖人群从1亿多人迅速扩大到12.5亿人，增长了10倍，基本实现了人群全覆盖。其中，城镇职工医保参保人数达2.25亿人，城镇居民医保参保人数达1.9亿人，城镇基本医疗保险覆盖率为84%;新农合参保人数达到8.3亿人，参合率达95%。按照“十二五”规划，到2011年底城镇基本医疗保险参保总人数达到4.4亿，参保率提高到90%以上，新农合参合率继续保持在90%以上。

1.2 政府补助、保障水平大幅度提高

2011年政府对城镇居民医保和新农合补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元。城镇居民医保，新农合统筹范围内住院费用支付比例达到70%左右。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、城镇居民可支配收入和全国农民年人均纯收入的6倍以上，且均不低于5万元，其中新农合补偿比例比2005年翻一番。

1.3 “医药分开”逐渐推进

医院一直“以药养医”的经营模式将退出历史舞台，医药分开、药品实行零差率销售逐步推开，公立医院补偿将由2+1模式(服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道)改为1+1模式(服务收费和财政补助两个渠道)。

1.4 办医形式呈现多元化

新医改指出:“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则。”民营资本大量投入医疗卫生行业，创办非营利性医院，与公立医院享受同等待遇。

2 医院医保管理面临的挑战和困难

总体分析医院面临的医疗保险新环境可以看出发展与困难共存，机遇与挑战同在。首先，在全民医保的形式下医疗保险医疗市场需求加大，存在巨大的发展空间。各医院(包括民营医院)为争抢分割这块“蛋糕”各显才能，医疗保险市场竞争变得更加的激烈。同时，不同种类、不同统筹级别的医疗保险以及医疗保险经办机构监管力度的加大等因素也都将给医院医保内部管理工作带来了很大的压力。

近年来，政府为了解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，对医疗保障事业的投入逐年增加，医疗保险制度基本实现全覆盖。为了规范医疗保险行业，把好的政策落到实处，真正解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，确保基本医疗保险制度正常运行，国家相继出台了一系列法规和政策，加大了对医疗机构监管的力度，使医院医保管理面临着巨大的挑战。

首先，受竞争主体多元化及患者分流影响，医疗保险使医疗市场竞争更加激烈。随着民营资本流入医疗卫生行业，大批民营医院相继成立，且硬件设施、医疗质量、服务水平、管理层次都逐步提高，社会声誉也明显好转，大量的民营医院成了医疗保险的定点医院。公立医保定点医院既面对医疗市场的激烈竞争，又面对新增加定点医院和药店分摊有限的医保基金的压力［1］。为了能吸引更多的参保人员就诊，增加医院的业务收入，各医院都围绕“内强素质，外树形象”狠下功夫，提高自己的竞争力，以求在激烈竞争的医疗市场上获得更多的市场份额。

其次，在全民医保大环境下，到医院就诊治疗的患者几乎都是参保患者，面对政府出台的各项法规政策、医疗保险经办机构对定点医院的监控力度加大、医疗保险经办机构行政垄断以及同一地区不同类别不同级别的医保统筹，医院的医保管理工作难度加大，主要体现在:

第一，由于城镇职工、居民医保由人力与社会保障部门经管，新农合由卫生行政部门经管，同一区域内统筹也存在不同级别，又出现了相应级别的经办机构。定点医院在日常工作中要面对各类医保中心、新农合中心的监督检查，给医院贯彻执行医保政策、与各个中心协调沟通等医保管理工作带来了很大困难。

第二，不同类别的医保中心与定点医院每年签订的协议内容和管理规定不尽相同。在拟定和签订协议书时，医疗保险经办机构明显占有主动权。定点医院要针对各个协议和管理规定逐条进行细化，消化吸收后落实到平时工作中，加大了医院医保管理的工作量。

第三，医疗保险经办机构对定点医院监督检查常采用日常不定时抽查、定期督查、半年及年度综合检查，主要检查定点医院有无挂床、冒名顶替现象，有无分解住院、多收的违法违规行为。如果有违法违规行为，医疗保险经办机构对定点医院要进行几倍或者数十倍的处罚，这加大了医院医保管理的难度以及医院管理的成本。

最后，医疗保险中心对医院的结算方式主要是采用“总量控制，定额结算，适当补偿”的预付制结算方式。这种方式对遏制医疗费用的过快增长起到明显的作用，但由于医疗保险中心给予的定额标准较低，超过定额部分的费用由定点医院承担，这就要求医院既要给参保人员治好病，还不能超出定额标准，既要符合医疗保险政策的要求，还要增加定点医院收入，这就增加了医院经营管理难度，医疗纠纷也在一定程度上有所增加。

3 医院医保管理的对策和措施

面对医疗保险制度对医院的冲击和影响，医院必须采取积极的对策和措施，挖掘内部潜力，深化内部改革，提升医院管理工作，增强医院的整体竞争力。

3.1 转变观念，树立正确的竞争意识

一是教育全体医务人员认清形势，吃透政策，积极投入竞争当中，以优质服务，精湛技术，优良环境，合理的检查、治疗、收费作为竞争的主要手段，提高医院的品牌价值，树立良好的社会形象，提高医院的核心竞争力。二是加强医院重点专科的建设，不断开展新业务和新技术，提升医院的知名度，立足于“人无我有，人有我专”的理念，从而进一步增强医院综合竞争能力［2］。三是积极拓展医院对不同类别、不同级别医保的定点覆盖范围，制定并宣传相关优惠政策，提高参保人员的补偿水平，吸引更多参保患者来就诊。

3.2 健全组织、完善制度，配备专职人员

医院成立医保管理领导组并下设医保管理办公室是确保医院医保工作正常运行的基础。医院医保管理人员作为医保政策的执行者应该是具有相关专业知识的高素质人才，同时在临床科室设立兼职医保联络员。医院应该结合自身特点，建立和完善各种内部管理制度与考核评价制度，实行岗位目标责任制管理。

3.3 加强医保各个环节的管理

由于医院的医保工作环节管理涉及到医务、护理、财务、药剂、信息等多个管理部门，所以，医院应明确要求全院各相关部门都要重视医保工作，从完善医疗质量管理体系、规范医疗行为入手。如:及时对“三个目录”进行对应和维护，加大日常监督、审核力度，避免多收或漏收费用，监管医务人员在使用目录外药品与诊疗项目时与患者是否签订协议等。

3.4 加强对医务人员医保政策培训

对医务人员进行医保政策培训是做好医院医保管理工作的前提。通过制定培训制度及学习计划，定期组织职工参加医保知识培训班，把相关医保政策汇编成册，下发到每个科室医务人员的手中，还可利用医保宣传栏、科室早会、院周会等方式进行培训学习，让医务人员能准确掌握医保政策，更好地执行医保政策规定。

3.5 积极与医保管理部门沟通、协调

定点医院作为医疗保险服务的载体，需要加强与医保经办机构的沟通与联系，通过及时沟通，医院迅速知晓医保新的工作重点和动态，及时调整医院的医保管理措施，对有争议的问题互相理解，协调解决，获得医保经办机构的支持，便于医院顺利实施医保政策，维护双方的利益。每个新年度签订协议后，针对新协议的内容进行解读、培训，根据医院各科室的业务及医疗费用发生情况对各科室进行定额标准重新分配。按照医保协议政策规定，积极落实协议的各项内容，减少医保经办机构对医院的违规罚款。

3.6 建立医保管理工作奖惩制度

医院应在熟练掌握医保法规政策的基础上结合医院的实际情况制定一系列配套规定与奖惩条例。通过建立奖惩制度可以规范医务人员的医疗行为，调动其工作积极性。医院要在每月、每季、年终对相关科室各项指标执行情况进行考核、奖惩。全年度中，科室和个人因违反医保政策规定被拒付的医药费用，医院要扣减当事人或相关科室的奖金。

总之，随着医疗改革制度的不断发展，医保管理成为一项复杂的系统工程，涉及到医院经营管理的各个方面。在不断变化的医疗改革中做好医保工作，需要全医院职工的共同努力。面对新的挑战和机会，作为医保定点医院，只有转变经营理念，深入学习研究，加强内部管理，强化制度建设，增强竞争实力，方能保证医院医保管理工作高效率运转，使医院在新的医疗卫生改革的环境下不断发展。

［1］ 王永其，王建宏.对医保定点医院的几点思考［J］.中国卫生事业管理，2003，6(180):345-346.

［2］ 邵兵捷，牟向梅.医疗保险制度下医院生存与发展的思考［J］.实用医技杂志，2006，13(23):4190-4192.