强直性脊柱炎寒热证型超声下外周附着点炎表现的差异研究

刘 扬，沈 逸，朱 琦，何东仪,3，郭梦如，丁泓百，杨 阳

(1.上海中医药大学附属光华医院，上海 200052；2.上海中医药大学，上海 201210；3.上海市中医药研究院中西医结合关节炎研究所，上海 200052)

强直性脊柱炎是一种以中轴关节、外周关节的慢性炎症为主要表现的系统性、慢性、自身免疫性疾病。附着点炎是强直性脊柱炎的基本病理改变，是炎症与异常成骨的重要原因之一，客观及时地评估强直性脊柱炎附着点炎状况有助于选择合理的临床治疗方案，从而改善预后。肌肉骨骼超声(MSUS)成像技术可以敏感地发现强直性脊柱炎附着点的异常。历来多数医家经验总结得出强直性脊柱炎的根本病机为肾精不足，督脉空虚基础上感受风、寒、湿、热等外邪，也有医家创立了“寒热为纲”的辨证体系，将寒热作为强直性脊柱炎的辨证要点。本研究旨在探究寒、热证型强直性脊柱炎患者超声下外周附着点炎表现的差异，为治疗不同证型强直性脊柱炎患者提供一定理论依据。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合美国风湿病学会1984年修订的强直性脊柱炎诊断标准[1]；②年龄18～75岁，性别不限；③自愿参与研究，签署知情同意书。

1.2排除标准 ①重叠类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等其他风湿性疾病；②合并严重的脏器和血液、内分泌系统疾病者；③精神异常者。

1.3研究对象 本研究纳入2018年12月—2019年12月在上海中医药大学附属光华医院关节内科门诊和病房收治的强直性脊柱炎患者58例。本研究通过上海中医药大学附属光华医院伦理委员会审批(2018-K-13)。

1.4研究方法 收集患者基本资料，记录C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)水平及强直性脊柱炎疾病活动评分(ASDAS-CRP、ASDAS-ESR)、Bath AS疾病活动指数(BASDAI)、Bath AS功能指数(BASFI)、Bath AS测量指数(BASMI)、寒热证型中医证候评分及肌肉骨骼超声下附着点炎病变评分。根据Maastrict强直性脊柱炎附着点炎评分将外周附着点炎患者分为临床附着点炎组和亚临床附着点炎组，比较2组超声下6项病变评分及附着点炎总评分；按照中医辨证将患者分为肾虚督寒证(简称寒证)组与肾虚湿热证(简称热证)组，比较2组超声下6项病变评分及附着点炎总评分；分析58例患者超声下附着点炎总评分与临床指标的相关性、寒热证型患者超声下附着点炎总评分及超声下6项病变评分与临床指标的相关性、寒热证型患者超声下附着点炎总评分与中医证候评分的相关性。

1.5超声检查及评价方法

1.5.1肌腱附着点超声检查方法 采用意大利百胜mylab 30gold彩色多普勒超声诊断仪，线形探头，应用探头频率5～15 MHz的灰阶 B 超和彩色能量图超声，彩色多普勒选用低速血流，增益调至最大而不产生噪音信号。按照美国超声医学会(AIUM)美国放射学会(ACR)制订的《肌肉骨关节超声检查规范(草案)》[2]推荐的切面对肌腱附着点进行扫查。所有检查由2名具有超声资质的风湿科医生完成。超声扫查部位包括股四头肌肌腱止点、髌韧带起点和止点、跟腱止点、跖底筋膜、肱三头肌肌腱止点(每例12处，总共696处)；灰阶超声探查肌腱、附着点骨面、滑囊；能量多普勒探查血流情况。

1.5.2超声评价方法 依据Madrid Sonographic Enthesis Index(MASEI)[3]评分系统，对上述肌腱附着点区域病变进行评分。肌腱厚度：测量与骨面紧密连接处的肌腱或筋膜最大厚度，正常评0分，增厚评1分；肌腱结构：肌腱结构正常评0分，肌腱可见纤维紊乱或低回声为结构异常评1分；骨侵蚀：与肌腱连接的骨面骨皮质正常评0分，经过两个垂直平面(纵向和横断面)骨皮质不连续、皮质下陷评3分；钙化：在肌腱末端插入骨面区域如果没有钙化评0分，如果发现较小的钙化或骨化或伴有末端皮质骨轮廓不规则评1分，如果发现肌腱插入骨面处形成高回声(可沿着肌腱自然牵拉的方向生长)或者看到中等大小的钙化或骨化评2分，如果发现较大的钙化或骨化评3分；滑囊炎：正常评0分，在关节囊的解剖位置(一般在肌腱末端下方)看到界限清楚的局部无回声或低回声影评1分；能量多普血流：肌腱末端无血流信号评0分，肌腱末端或滑囊可见血流信号评3分。上述6项病变的评分总和为超声下附着点炎总评分。

1.6疾病活动度、关节功能及外周附着点炎的评价方法

1.6.1疾病活动度 参考文献[4-5]进行BASDAI和强直性脊柱炎疾病活动评分(ASDAS-CRP、ASDAS-ESR)，评价疾病活动度。

1.6.2关节功能 参考文献[6-7]进行BASF和BASM评分，评价关节功能。

1.6.3附着点炎判定 采用Maastrict强直性脊柱炎附着点炎评分(MASES)进行外周附着点炎评价。将MASES评分≥1分定义为具有临床附着点炎。对MASES评分为0分的患者，如超声MASEI评分系统中肌腱厚度、肌腱结构、滑囊炎、能量多普勒血流4项评分中至少有1项评分≥1分，则定义为亚临床附着点炎。

1.7中医证候诊断标准及评分方法

1.7.1中医证候诊断标准 依据《22个专业95个病种中医诊疗方案(合订版)》[8]拟定，寒证：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌暗红，苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。热证：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不适、身热不扬、绵绵不解、汗出心烦、口苦黏腻或口干不欲饮，或见脘闷纳呆、大便溏软，或黏滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热焮痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。

1.7.2中医证候评分 依据《22个专业95个病种中医诊疗方案(合订版)》[8]和《中药新药临床研究指导原则》[9]评定。寒证：腰、臀、髋疼痛，晨僵，腰脊活动受限，夜间疼痛，腰膝酸软，怕风怕凉，根据严重程度计为0，1，2，3分；倦怠乏力，外周关节作冷，舌暗红、苔薄白或白厚，脉沉细，根据有、无计为1，0分。热证：腰、臀、髋疼痛，晨僵，腰脊活动受限，夜间疼痛，腰膝酸软，身热不扬，根据严重程度计为0，1，2，3分；外周关节红肿热痛，口干口渴，小便黄赤，舌质红、苔腻或黄腻或垢腻，脉数，根据有、无计为1，0分。两个证型的各项积分累加后为中医证候评分。

1.8统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计数资料比较应用卡方检验；疾病活动及功能指标、寒热证型下超声附着点炎评分的差异应用t检验或非参数检验；超声下附着点炎评分与疾病活动及功能指标、中医证候评分的相关性应用Pearson或Spearman相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患者基本资料 58例患者中男47例，女11例；年龄(40.2±13.4)岁；病程(153.33±105.86)个月；CRP 5.385(0.575，11.575)mg/L，ESR 11(5，23)mm/h；ASDAS-CRP(2.46±0.93)分，ASDAS-ESR(2.29±0.89)分，BASDAI(3.42±1.61)分，BASFI(1.88±1.61)分，BASMI(3.10±2.10)分。58例患者中有55例存在超声下附着点炎，其中亚临床附着点炎43例，临床附着点炎12例，亚临床附着点炎患者数量明显多于临床附着点炎患者(2=33.227，P<0.001)。中医辨证为寒证30例，中医证候评分(7.00±2.23)分；热证28例，中医证候评分(9.64±3.39)分。肌肉骨骼超声下肌腱增厚、肌腱回声异常、骨侵蚀、钙化、滑囊炎、多普勒血流6项病变中评分大于0的附着点数量见表1。

表1 58例强直性脊柱炎患者超声下不同部位附着点病变情况 处

2.2不同附着点炎组患者超声下附着点炎评分比较 临床附着点炎组患者超声下附着点炎总评分及能量多普勒血流评分均明显高于亚临床附着点炎组(P均<0.05)，2组其他附着点病变评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 强直性脊柱炎患者中不同附着点炎组超声下附着点病变评分比较[Q2(Q1,Q3)，分]

2.3不同证型组患者超声下附着点炎评分比较热证组患者超声下附着点炎总评分、肌腱厚度评分、滑囊炎评分均明显高于寒证组(P均<0.05)。见表3。

表3 强直性脊柱炎不同证型组患者超声下附着点病变评分比较[Q2(Q1,Q3)，分]

2.458例患者超声下附着点炎总评分与临床指标的相关性 58例患者超声下附着点炎总评分与CRP、ESR、ASDAS-CRP、ASDAS-ESR、BASDAI、BASFI、BASMI、MASES、病程均呈正相关(P均<0.05)。见表4。

表4 58例强直性脊柱炎患者超声下附着点炎评分与临床指标的相关性

2.5不同证型组患者超声下附着点炎评分与临床指标的相关性 热证组患者超声下附着点炎总评分与CRP、ASDAS-CRP、BASDAI均呈正相关(P均<0.05)，肌腱结构评分与ESR、ASDAS-ESR均呈正相关(P均<0.05)，能量多普勒血流评分与CRP、ESR、ASDAS-CRP、ASDAS-ESR、BASDAI均呈正相关(P均<0.05)，滑囊炎评分与CRP、ESR、ASDAS-CRP、BASDAI均呈正相关(P均<0.05)；寒证组患者超声下附着点炎总评分与病程、BASFI、BASMI均呈正相关(P均<0.05)，肌腱结构评分与BASFI呈正相关(P<0.05)，骨侵蚀评分与ASDAS-CRP、BASDAI、BASFI、BASMI均呈正相关(P均<0.05)，能量多普勒血流评分、钙化评分与BASMI呈正相关(P均<0.05)。见表5及表6。

表5 热证组强直性脊柱炎患者患者超声下附着点病变评分与临床指标的相关性

表6 寒证组强直性脊柱炎患者患者超声下附着点病变评分与临床指标的相关性

2.6不同证型组患者超声下附着点炎总评分与中医证候评分的相关性 热证组和寒证组患者超声下附着点炎总评分与中医证候评分均呈正相关(r=0.576，P=0.001；r=0.405，P=0.027)。

3 讨 论

肌腱附着点是一种独特的解剖结构，指肌腱或韧带插入骨表面的部位，通常位于关节外，而肌腱附着点的结构除了肌腱端及邻近的滑囊，也包括与之连接的骨面。附着点炎是强直性脊柱炎的主要病理特征，与疾病活动程度及躯体功能密切相关[10]。活动期强直性脊柱炎患者附着点炎发病率高(98.7%),且与BASDAI、BASFI、BASMI、脊柱痛、夜间痛及扩胸度相关[11]。MSUS成像技术在强直性脊柱炎附着点炎尤其是外周关节附着点炎的诊断上具有独特的优势，应用该技术检查发现的强直性脊柱炎外周关节附着点炎发生率显著高于临床检查，附着点骨赘、钙化、肌腱增厚和低回声、滑囊炎、附着点的骨侵蚀和PD信号均是常见的附着点炎表现[12-13]。Wink等[14]在111例BASDAI>4的强直性脊柱炎患者中发现有105例(95%)出现超声异常，其中结构性病变74例(67%)，炎性病变88例(79%)，有附着点结构性病变的患者病程较长，改良Stoke-AS脊柱评分和CRP水平较高。谢建丽等[15]研究发现，强直性脊柱炎患者经抗TNF-α拮抗剂治疗后跟腱附着点处的超声评分(滑囊炎、肌腱厚度、PD信号)及BASDAI、ESR、CRP均较基线期显著下降。以上研究提示超声下附着点炎对强直性脊柱炎病情和疗效具有重要的评估价值。

目前MSUS探查强直性脊柱炎附着点炎尚无公认的金标准，现有的研究报道大多数未对附着点炎进行具体的分类探查，且未应用定量的评分标准，因此鲜有超声下病变与临床指标间做相关性研究的报道。临床评价强直性脊柱炎附着点炎的评分标准包括Glasgow US Enthesitis Scoring System(GUESS)[16],D’Agostino Scoring System[17],Spanish Enthesitis Index[18]及MASEI，其中MASEI评分系统较为详尽，该评分标准从肌腱厚度、肌腱结构、钙化、骨侵蚀、滑囊炎、多普勒血流信号6方面进行超声评估，并进行半定量评分，具有较高的敏感性(83.3%)和特异性(82.8%)[3]。本研究对纳入的58例患者的总共696处肌腱附着点进行超声扫查，发现钙化217处、滑囊炎118处、肌腱增厚96处、肌腱回声异常30处、多普勒血流14处、骨侵蚀52处；患者超声下附着点炎总评分与CRP、ESR、ASDAS-CRP、ASDAS-ESR、BASDAI、BASFI、BASMI、MASES均呈正相关，充分证实了超声下附着点炎与强直性脊柱炎疾病活动程度的相关性，同时也说明MASEI评分系统具有一定的可行性。

通过MSUS可以发现强直性脊柱炎患者存在较多的亚临床附着点炎的表现。在一项对于强直性脊柱炎患者外周关节肌腱端超声检查的研究中发现，在强直性脊柱炎患者的193处临床检查阴性的附着点中，49.2%的附着点存在超声下肌腱附着点异常改变[19]；另有研究在432个肌腱附着点中发现了192个出现炎症表现(44.4%)，而临床检查仅发现64个(14.8%)[20]。本研究应用MSUS发现58例强直性脊柱炎患者中亚临床附着点炎患者更多，临床附着点炎患者超声下附着点炎总评分及多普勒血流评分高于亚临床附着点炎患者。表明亚临床附着点炎在强直性脊柱炎患者中普遍存在，但与临床附着点炎相比，超声下病变表现较轻、炎症评分较低，这可能是附着点炎部位尚未表现出临床症状的原因之一。

目前多数中医名家认为强直性脊柱炎中医辨证应该以“肾虚督空”为基础，“寒热辨证”为要，将强直性脊柱炎主要分为寒证、热证[21]。陶庆文等[22]总结了阎小萍教授寒热辨治强直性脊柱炎的经验，将强直性脊柱炎患者分为肾虚督寒及肾虚湿热2组，分别予以补肾强督祛寒汤和补肾强督清化汤治疗4周后取得了良好疗效。《22个专业95个病种中医诊疗方案(合订版)》[8]中大偻(强直性脊柱炎)诊疗方案也将强直性脊柱炎分为肾虚督寒型和肾虚湿热型。《中药新药临床研究指导原则》[9]和第2版《实用中医风湿病学》[23]中将强直性脊柱炎分成较多类型，但是均包含这2种证型。基于上述依据，本研究将强直性脊柱炎患者辨证分为肾虚督寒型和肾虚湿热型。

本研究结果显示，寒热证患者的超声下附着点炎总评分均与中医证候评分呈正相关，提示超声下外周附着点炎病变可以反映中医症情的严重程度。热证组患者附着点炎总评分、肌腱厚度评分、滑囊炎评分均高于寒证组患者，且附着点炎总评分、肌腱结构评分、滑囊炎评分和多普勒血流评分与强直性脊柱炎疾病活动指标呈正相关。总体来说，通过MSUS探查和评分可证实强直性脊柱炎热证患者存在更多及更严重的外周附着点炎表现，且附着点炎症的严重程度与临床疾病活动程度密切相关。有研究发现肾虚湿热证强直性脊柱炎患者较肾虚督寒证患者更易发生外周关节炎症[24]。根据中医辨证理论，湿热交阻于经络、筋脉、肌肉、关节，可致局部关节筋肉肿胀、疼痛，湿性黏滞，致病缠绵，经久不愈，可酿生痰浊腐蚀筋脉。因此强直性脊柱炎热证患者不但可出现明显的肌腱附着点炎症，严重者还可发生肌腱结构形态的改变。寒证组患者附着点炎总评分与BASFI、BASMI、病程呈正相关，肌腱结构评分与BASFI呈正相关，骨侵蚀评分与ASDAS-CRP、BASDAI、BASFI、BASMI均呈正相关，能量多普勒血流评分、钙化评分与BASMI呈正相关，提示寒证患者超声下结构性评分与强直性脊柱炎患者的功能指标呈正相关。同样可以结合中医辨证理论解释，风寒湿邪深侵肾督，脊背腰胯之阳气失于布化，寒邪凝聚脊背及四肢关节，日久可化生痰瘀，骨节筋脉气血凝滞，既可引起脊柱僵曲，俯仰、转侧不利，亦可致四肢关节僵硬、屈伸不利，影响日常功能。有研究指出强直性脊柱炎寒证患者肾督亏虚、筋骨失养更甚，致骨的生长发育逆乱，导致异常成骨，引起更严重的脊柱结构损伤及更差的强直性脊柱炎功能性评分[25]。上述研究结果均充分提示寒证患者骨质结构的改变可对其功能活动造成更严重的影响。

综上所述，通过MSUS探查发现强直性脊柱炎患者中存在较多的外周亚临床附着点炎，外周附着点炎超声表现是体现强直性脊柱炎疾病活动的重要依据。热证患者附着点炎症表现更为严重，且与疾病活动密切相关，而寒证患者附着点结构相关病变与功能密切相关。提示在临床中须及时客观地评估强直性脊柱炎热证患者附着点炎性病变，重视寒证患者结构性病变，从而选择合理的治疗方案和调护方法。MSUS在强直性脊柱炎的诊断和疗效评估上具有广阔的应用前景，但MSUS的结果描述需要进一步客观化、标准化，从而使超声下附着点炎表现能够为疾病评估和中医辨治提供更为丰富的信息，进一步指导临床治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。