带侧翼锁骨前置钢板治疗锁骨骨折的疗效探讨

郭继民，黄开元，占晨光，聂中阶，张 磊

锁骨骨折占全身骨折的6%［1］。随着内固定材料的革新及手术技术的提高，锁骨骨折采用手术内固定已被普遍接受。我院自2007年3月～2009年12月采用自行设计的带侧翼锁骨前置钢板治疗24例不稳定的锁骨骨折，效果满意。

临床资料

1 一般资料

本组24例，男性18例，女性6例;年龄16～66岁，平均31岁。均为新鲜骨折，骨折部位为锁骨中段及中外1/3段，横形骨折6例，斜形骨折5例，粉碎性骨折13例，设为实验组。对照组24例，为上一年锁骨中段骨折采用S型钢板于锁骨上方内固定患者。手术时机为伤后2～7天。

2 使用材料

带侧翼锁骨前置钢板，如图1所示，由苏州市康力骨科器械有限公司生产，由可植入性不锈钢材料制成。(1)本设计为锁骨前侧放置;(2)在钢板肩峰端最后两个钉孔间设计1个上翻翼并带1个钉孔;(3)钢板按锁骨前方形状成波浪形设计;(4)钢板两端钉孔内侧各有1个定位圆孔。

图1 带侧翼锁骨前置钢板

3 手术方法

采用臂部神经阻滞麻醉，麻醉成功后患者仰卧位，肩后垫枕，头偏向健侧。以骨折部为中心，在锁骨前偏下按锁骨走行方向作一横形切口，长约6～10cm，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，适当游离皮瓣，骨折端附近骨膜适度剥离，以利骨折复位。清除断端血肿，若有较大骨片需先将其与一侧骨折段用钢丝或螺钉临时固定后再行骨折复位。选取一合适长度的带侧翼锁骨前置钢板，置于锁骨前方，用布巾钳(或克氏针)扣住一侧定位圆孔可以方便钢板位置的调整，锁骨后方以骨膜剥离器遮挡钻孔对应处，测深、攻丝、拧入合适长度螺钉固定，肩峰端上翻翼部钉孔亦螺钉固定。C型臂X线机透视及被动活动判断骨折复位及固定良好后，创面止血，冲洗，逐层缝合闭合切口。

4 术后治疗

术后预防切口感染5～7天，10～12天拆线。患肢用三角巾悬于胸前3周，术后第1天即开始作握拳、肘、腕部运动。术后2周适度作耸肩、肩关节前屈后伸运动，卧位时肩外展，禁止作上举及大幅度回转活动。3周后即可作肩关节各方向轻柔运动。术后1周内拍X线片。以后每1～2个月拍X线片1次，直到骨折愈合。

结 果

所有病例均获随访，时间3～12个月。实验组骨折愈合时间3～5个月，平均愈合时间3.3个月。术后无神经血管损伤，无气胸，无螺钉松动或断裂，肩关节功能按Lazzczno标准［2］评定:优20例，良3例，差1例;优良率95.8%。对照组骨折愈合时间3～6个月，平均4个月。术后无神经血管损伤，无气胸，钢板断裂1例，钢板螺钉松动骨折不愈合1例，肩关节功能按Lazzczno标准评定:优18例，良3例，差3例;优良率87.5%。两组结果比较，差异有统计学差异(P＜0.05)。

典型病例:患者男性，20岁。诊断:右侧锁骨中段骨折。伤后第2天行手术(图2、3)。

图2 术前X线片示右侧锁骨中外段粉碎性骨折

图3 术后X线片示带侧翼锁骨前置钢板固定牢靠

讨 论

1 适应证的选择

传统S型钢板主要用于锁骨中段骨折的治疗，原则上在骨折两端至少各固定3颗(或以上)螺钉，本设计翼状锁骨前置钢板对锁骨中外1/3段也适用。

2 翼状锁骨前置钢板的优点

传统S型钢板内固定将钢板置于锁骨上方，认为可起到张力带固定效果［3］。但钢板于锁骨上方放置也存在一些缺点:(1)术中操作时易致锁骨下神经血管损伤，术者在钻钉孔时往往高度紧张;(2)钻内侧骨孔时电钻往往要紧贴患者头部，操作困难;(3)伤肢活动时上下方向的应力作用易致螺钉松动、拔出，尤其是锁骨外侧端为松质骨，对螺钉的把持力较弱，更易出现螺钉松动、拔出，造成部分患者治疗失败。将锁骨钢板前置，可避免上述情况:(1)患者仰卧位时，锁骨前方操作空间大，操作方便;(2)由前向后方钻孔，可最大限度避免锁骨下神经血管损伤;(3)锁骨在上肢日常活动时虽然承受多个方向的应力，但其张力侧在上方，上下方向应力是最主要的，钢板在上方固定时螺钉受上下应力作用易致松动，钢板在锁骨前置固定时上下方应力变为侧方剪切应力，螺钉不易松动。另一方面，钢板前置时软组织覆盖好，避免钢板或钉尾顶压皮肤造成相应并发症。

应用重建钢板前置固定治疗锁骨骨折已有大量研究［4－6］。我们也作了一些探讨，临床应用重建钢板前置固定治疗锁骨骨折20例均取得较好效果。为了了解锁骨钢板前置固定与上方固定生物力学上的差别，石继祥等［7］的研究结果示:拉伸强度、抗拔力及刚度，前置固定优于上方固定。弯曲强度，扭转强度两者无显著差别。但是重建钢板前置固定时需反复塑形，势必影响钢板强度及增加手术的难度，为此我们设计了带侧翼锁骨前置钢板。设计需解决3个技术难点:(1)解决前置钢板固定强度问题;(2)锁骨为不规则骨，肩峰端较薄，能否容纳螺钉自前方固定;(3)锁骨前方不规则弧形是否恒定，便于解剖设计及减少术中再塑形的问题。我们根据吴汝康等［8］锁骨的解剖测定方法测定锁骨标本32例，数据表明:锁骨的宽度(前后径)通常大于相应部位的厚度(上下径)，锁骨外侧部分更是如此，因此螺钉固定时，前置固定比上方固定使用的螺钉长，螺钉与骨孔道的接触面积增大，增加了把持力。锁骨越往外侧端越扁，锁骨中段骨折前置固定时螺钉固定空间是足够的，但在中外1/3段骨折时，靠肩峰端的螺钉固定空间稍嫌不足，为此，我们于钢板的肩峰端两个钉孔之间设计1个向上翻转90°的翼部，翼部有1个螺钉孔，可上方固定，不仅解决了牢固固定问题，同时上翻的翼部一定程度上起到了两个方向固定的功效，增加了固定的牢固度。锁骨的S形弯曲在所测量的个体上仅有微小差别(P＞0.05)，我们据此设计的钢板在临床应用时仅需作很小的调整塑形，操作很方便。

3 注意事项

喙锁韧带起始于喙突，止于锁骨的下方，该部位锁骨显露时只要不剥离锁骨下方就不会造成其损伤。虽然翼状锁骨前置钢板在临床应用中尚未发现螺钉松动、断钉及骨不连情况，但术中操作时应尽量减少骨膜剥离，有软组织相连的骨片不要将其游离;为了减少早期不良应力对骨愈合的影响，术后3周使用三角巾悬吊，减少上肢重力影响及限制肩部过度活动。

4 应用前景

带侧翼锁骨前置钢板在临床应用中具有操作简便，安全有效，价格与相同材质的传统S型钢板相当，具有良好应用前景。但我们应用的例数有限，选取的病例也有一定局限性，临床实用性还需进一步观察。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.3版.北京:人民军医出版社，2005:397－399.

［2］范时雨，汪功久，赵晓宇，等.锁骨远端截骨喙突肩韧带移位治疗陈旧性肩锁关节脱位［J］.骨与关节损伤杂志，1995，10(5):290－292.

［3］Hill JM，Mcjuire MH，Crosby LA.Closed treatment of displaced middle－third fractures of the clavide gives poor results［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1997，29(4):537－540.

［4］刘振宇.锁骨骨折内固定方法比较分析［J］.重庆医学，2007，36(4):342－345.

［5］曾炳芳，刘旭东.锁骨骨折现状分析［J］.中华外科杂志，2007，45(20):1372－1375.

［6］向阳.重建钢板前置内固定治疗老年锁骨骨折的疗效分析［J］.重庆医学，2009，38(23):2992－2995.

［7］石继祥，曹成福，石文俊，等.前置与上置重建钢板固定锁骨中段骨折生物力学性能比较［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14(13):2333－2336.

［8］吴汝康，吴新智，张振标.人体测量方法［M］.北京:科学出版社，1984:51－52.