限制性液体复苏在严重骨盆骨折并失血性休克急诊早期的疗效观察

范海鹏，岳茂兴，吴耀建，郑琦涵

骨盆骨折是一种严重创伤，伤情变化快，并发症多，常合并大出血、休克、腹腔及盆腔内脏损伤等危重症，其中失血性休克，是骨盆骨折早期死亡的主要原因。目前一些学者提出在创伤失血性休克早期进行限制性液体复苏，其主要机制是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。限制性液体复苏能否保证脑、心、肾等重要脏器的灌注和能否降低病死率成为学者讨论的焦点。我科通过早期合理限制性液体复苏，适当控制血压，予不稳定骨盆骨折复位固定骨盆环，能明显提高骨盆骨折并失血性休克患者的生存率，减少患者后期多器官功能障碍综合征(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

85例中男性59例，女性26例;年龄18～72岁。致伤原因:道路交通伤45例，坠落伤23例，压砸伤17例。骨折类型(采用Tile分类):B1型15例，B2型9例，B3型16例，C1型18例，C2型17例，C3型10例。合并颅脑损伤7例，肺部损伤6例，腹内脏器损伤8例，膀胱尿道损伤15例，四肢骨折11例，脊柱骨折4例。全部病例均伴有不同程度的失血性休克。

2 方法

将85例随机分为常规液体复苏组(A组)和限制性液体复苏组(B组)，两组在年龄、就诊时间及休克程度等方面无统计学差异，见表1。入院后急诊快速予开放气道，常规监测心电、血压、脉搏和血氧饱和度(以上均在1分钟内完成)，备血，完善相关检查及术前准备，两组均立即建立2条以上静脉通道快速补液(其中1条为深静脉)，监测患者中心静脉压(CVP)。A组予常规快速补液，给予生理盐水、平衡液、羟已基淀粉、输血，迅速恢复有效血容量，使SBP维持在100mmHg以上，MAP维持在60～80mmHg;B组予控制性补液，早期输入7.5%高渗氯化钠250ml，必要时20分钟后可重复输入，总量＜350ml，同时给予平衡液、输血、羟已基淀粉，当SBP在70～90mmHg及MAP在50～60mmHg，即减慢补液速度，控制补液量。同时积极完善相关检查，如合并腹腔内大出血或大动脉损伤，在液体复苏等的同时，完善常规检查尽早手术。

3 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。完全随机的两组计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组临床资料比较(±s)

表1 两组临床资料比较(±s)

组别 例数 年龄(y) 就诊时间(h) 休克程度(例)轻度 中度 重度 ISS 评分A组42 36±13 1.4±1.1 11 15 16 22±13 B组43 34±14 1.3±1.2 10 17 16 21±14

结 果

两组一般情况见表1，P＞0.05，差异无显著性，两组具有可比性;A组的死亡率、MODS、ARDS发生率均高于B组(P＜0.05)，B组血小板数量及血细胞比容明显高于A组，B组血清乳酸水平明显低于A组，B组凝血酶原时间较A组明显延长，P＜0.05，见表2、3。

表2 常规组与限制组存活率及并发症发生率的比较(%)

表3 常规组与限制复苏组复苏后4小时实验室结果的比较

讨 论

骨盆中静脉丛丰富，且无瓣膜，侧支循环丰富，不仅连接下腔静脉，而且与椎管内静脉系统相连，严重创伤性骨盆骨折常伴有大出血，其出血不仅来源于动、静脉，同时还有骨折断端面的出血，因此骨盆骨折一旦出血，很难止血，且病人常合并内脏损伤、四肢骨折、脑外伤及尿道损伤。

严重的骨盆骨折常存在不同程度的失血性休克，如何正确的进行早期液体复苏对患者的预后、存活及并发症的发生起着关键作用，同时为患者争取早期手术也起到不可忽视的作用。传统的创伤性休克的复苏方法提倡快速补液，同时加用血管活性药物，以尽快恢复血压。但近年来通过对休克的病理生理机制的深入研究，动物试验和临床研究表明［1－2］，有活动性出血时，快速止血前大量的液体输入，会导致出血量增加、血液稀释引起稀释性凝血功能障碍，不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落，组织供氧降低，加重内环境的紊乱和酸中毒;同时大量液体输入还会造成肺间质水肿，不利于氧的弥散及交换;血液过度稀释，血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送，引起各组织器官氧供进一步减少，扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定［3］。本组资料复苏后4小时实验指标对比显示，限制性液体复苏的血小板及血细胞比容均明显高于常规复苏组，常规复苏组凝血酶原时间明显较限制复苏组延长。

血乳酸能准确评估休克严重程度、预测病死率和观察复苏的效应，它能直接反映无氧代谢，血乳酸水平增高提示氧债增加。本研究显示限制性输液组复苏后乳酸值明显低于常规复苏组，说明各组织的血液灌注和氧供得到一定程度的恢复。临床研究表明，限制性液体(低压)复苏对于非控制性出血休克患者的疗效优于积极(正压)复苏［4］。早期进行限制性液体复苏，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境，但限制性液体复苏能否保证脑、心、肾等重要脏器的灌注和能否降低病死率成为学者讨论的焦点。据相关文献报道［5］，在救治严重骨盆骨折合并失血性休克的病人时，实施必要的止血手术前，控制性液体可以更好地改善病人凝血系统的紊乱，降低MODS的发生率和死亡率。本组研究数据同样显示早期限制性液体复苏死亡率及并发症发生率均低于常规液体复苏组，提示早期限制性液体复苏对严重的骨盆骨折合并失血性休克患者有良好的疗效。

本研究限制性液体复苏组早期给予7.5%高渗氯化钠，有文献报道高渗氯化钠对血小板计数、凝血酶时间、部分凝血酶时间无明显影响，但可增加回心量，改善休克时的血流动力学，加强心功能，减轻组织水肿，增加尿量，降低颅内压，改善脑、肺、肾等脏器功能，被认为是目前最佳的复苏液［6］。

笔者认为早期限制性液体复苏，能够成功稳定骨盆骨折合并失血性休克的血流动力学，提高存活率，降低患者后期死亡率，减少后期并发症的发生率。当然对于骨盆骨折后环不稳定病人，及时联系骨科医生，积极采取各种措施稳定后环，如骨盆钳、外固定架等，以减少骨盆断端面出血。如存在大动脉的损伤，给予手术填塞、动静脉造影介入、栓塞等综合治疗。

［1］刘良明.有关战(创)伤休克早期液体复苏的一些新概念［J］.创伤外科杂志，2006，8(2):101－104.

［2］Solomonov E，Hirsh M，Yahiya A，et al.The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury［J］.Crit Care Med，2000，28(3):749－754.

［3］王钦存，季平.创伤性未控制出血性休克液体复苏原则［J］.中国综合临床，2004，20(6):26.

［4］汪新良，谢纲，郑伟华，等.限制与积极液体复苏法救治创伤失血性休克的疗效比较［J］.中国急救医学，2005，25(12):878－880.

［5］陈自力，黄强，王良馥，等.不同液体复苏策略对严重骨盆骨折预后的影响［J］.创伤外科杂志，2008，10(5):431－432，439.

［6］黄子通，常瑞明.创伤性休克的液体复苏进展［J］.中华急诊医学杂志，2007，16(1):108－109.