Lobenhoffer入路治疗MooreⅠ型胫骨平台后内侧劈裂骨折

冯华明，易成腊，宋先舟，胡 耑，赵 鸿，李占飞，郑国寿，白祥军

胫骨平台后内侧劈裂骨折(MooreⅠ型)是临床上少见的损伤［1］，为膝关节屈曲位受到轴向暴力造成胫骨平台后髁在冠状面上的骨折，多由高能量创伤引起，为Schatzker分型系统(Ⅳ)和AO分型(41-B2.2/B3.2)，但两类分型系统未能描述其损伤特征，需要从后路支撑钢板固定才能维持骨块的生物力学稳定性。传统前内侧手术入路需要作关节囊切开才能暴露后侧平台，从后侧放置钢板困难;后正中入路解剖复杂，有损伤腘神经血管的危险。Lobenhoffer等［2－3］报道从后内侧入路治疗此类型骨折，认为该切口不需要解剖腘窝血管神经束、骨折暴露和放置内植物容易、软组织剥离少。自2007年5月～2010年2月，笔者收治6例MooreⅠ型胫骨平台后内侧劈裂骨折，均采用后内侧入路直视下复位内固定治疗，获得满意疗效。

临床资料

1 一般资料

本组6例中，男性4例，女性2例;年龄21～46岁，平均29.3岁。致伤原因:道路交通伤3例，坠落伤3例。右侧骨折5例，左侧1例;均为闭合性骨折。无合并血管、神经损伤和骨筋膜室综合征发生。所有患者术前均摄膝关节正侧位X线片，并行CT三维重建。该骨折的特征是侧位相骨折线从前上斜向后下。2例合并膝关节半脱位。手术时间:伤后2～5天，平均3.2天。

2 手术方法

患者俯卧位于可透X线手术台上，大腿根部上止血带。切口自腘横线沿腓肠肌内侧头作一长约6～8cm的直切口(图1a)，切开皮下组织和腘筋膜后，辨认小隐静脉并牵向外侧，腓肠内侧皮神经位于小隐静脉外侧不需要暴露。沿腓肠肌内侧头钝性分离腓肠肌内侧缘和比目鱼肌之间间隙，将腓肠肌内侧头向外侧牵开，同时钝性分离半膜肌并牵向外侧，将腘肌腱及比目鱼肌在胫骨后方的附着部分钝性剥离后并拉向外侧，暴露骨折端(图1b)。

可伸直位牵引，利用骨盆圆头顶棒或点状复位钳工具对骨折进行精确复位，以克氏针临时固定。根据笔者经验，如果骨块较大、平台无塌陷及粉碎片，关节腔不需要打开，利用骨折线判断骨折的复位情况;骨块粉碎合并塌陷，需要切开部分关节囊对骨块直接复位，关节塌陷处可予以植骨填充。C型臂X线机透视确认骨折的复位满意后，3.5 mm“T”形钢板、2块重建钢板或1/3管型钢板对骨块支撑固定，透视下沿外侧平台下置入2枚7.3mm空心拉力螺钉，固定内侧骨块(图1c)。有骨质缺损者，采用同种异体骨填入缺损区。伤口放置引流。

3 术后处理及功能评价

术后即刻、6周、12周及1年患肢膝关节正、侧位摄X线片。采用DeCoster法［4］进行关节面骨折复位判断，解剖复位(无移位和塌陷)、良好(移位或塌陷＜2mm)、一般(2～5mm)，复位不良(＞5mm)。1年后应用HSS膝关节临床功能评分标准进行评分(图2a～c)。

图1 Lobenhoffer入路术中照片

图2 患者男性，43岁，坠落伤，内侧平台劈裂骨折(屈曲型损伤)

结 果

患者受伤到手术时间2～7天(平均3.4天)，手术时间70～130分钟(平均94分钟)。术后X线片检查示达到解剖复位5例，复位良好1例;无伤口皮缘坏死。随访13～24个月(平均14.8个月)，6例全部愈合，平均愈合时间(X线检查)为13.7周;无内植物松动及骨折移位;膝关节功能HSS评分为86～97分，平均90.3分。

讨 论

1 内侧胫骨平台骨折两种不同的损伤机制

内侧胫骨平台骨折是少见的高能量损伤，多为内翻的应力造成。我们认为当膝关节处于伸直位时，胫骨平台内翻应力造成内侧平台矢状面的骨折，属于SchatzkerⅣ型;膝关节屈曲位受到内翻轴向暴力，造成内侧平台后方受到股骨髁撞击致后髁在冠状面上的劈裂，Schatzker分型X线片不能描述其损伤特征，而Moore分型将此类骨折分为Ⅰ型。对于两种损伤机制，处理上应分别对待。伸直型损伤造成矢状面骨折，应用传统前内侧入路，从内侧应用支撑钢板固定;屈曲型损伤造成的冠状面骨折(MooreⅠ型)，传统方法使用前后方向的拉力螺钉固定骨折，稳定性主要依靠拉力螺钉所提供的骨折间的压力维持，对骨折块支撑不足，从后侧放置支撑钢板更符合内固定生物力学要求，防止骨块的移位。

2 后内侧胫骨平台骨折劈裂骨折手术入路选择

传统的前内侧入路并不能对内侧胫骨平台后侧劈裂骨折进行有效的暴露，向后剥离时易损伤内侧副韧带，切开关节囊，剥离范围大，合并压缩骨折时需要开窗撬拨或切断副韧带，直接暴露平台和从后方放置钢板困难，多数学者主张后侧入路对骨折进行复位和固定［1－3］。传统的后正中“S”型入路能对胫骨后内外侧髁取得良好的暴露，但该入路需要解剖局部血管神经束，技术要求高，更有损伤血管神经的危险，主要适用在胫骨平台后侧骨折合并有腘动静脉损伤或膝关节后交叉韧带断裂的病例。Carlson等［5－6］使用膝关节后内、外侧双切口和内外侧双钢板治疗胫骨平台后部双髁骨折，于1998年和2005年分别报告了1例和8例病例，随访结果表明效果较好。1997年Lobenhoffer等［2］设计后内侧入路治疗此类型骨折，认为此入路具有能很好保护血管神经束、操作简单、不需要切开关节囊、俯卧位下通过过伸牵引复位劈裂骨折、能直视下对骨折进行间接解剖复位和固定等优点。罗从风等［7－8］主张应用后内侧L型入路治疗胫骨平台后柱骨折并取得良好的临床疗效;但我们认为Lobenhoffer入路没有穿过腘横纹，剥离的范围更小，对后内侧平台能提供充分的显露，有减少发生皮瓣血运障碍的可能性，本组病例无皮瓣坏死的发生。

3 骨折固定拉力螺钉的重要性

由于内侧胫骨平台骨折多由高能量损伤引起，本组病例我们对于4例骨块较大者采用平台下应用6.5mm拉力螺钉固定，从横向固定增加骨折端的稳定性，有利于患者早日负重和功能锻炼。

综上所述，Lobenhoffer入路软组织剥离少，减少腘血管神经损伤的发生率，能为后内侧平台提供良好的暴露和手术操作空间，是手术治疗MooreⅠ型胫骨平台后内侧劈裂骨折理想入路。

［1］Moore TM.Fracture-dislocation of the knee［J］.Clin Orthop Relat Res，1981，156(5):128－140.

［2］Lobenhoffer P，Gerich T，Bertram T，et al.Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures［J］.Unfallchirurg，1997，100(12):957－967.

［3］Galla M，Lobenhoffer P.The direct，dorsal approach to the treatment of unstable tibial posteromedial fracture-dislocations［J］.Unfallchirurg，2003，106(3):241－247.

［4］DeCoster TA，Willis MC，Marsh JL，et al.Rank order analysis of tibial plafond fractures:does injury or reduction predict outcome［J］.Foot Ankle Int，1999，20(1):44－49.

［5］Carlson DA.Bicondylar fracture of the posterior aspect of the tibial plateau:a case report and a modified operative approach［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1998，80(7):1049－1052.

［6］Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures［J］.J Orthop Trauma，2005，19(2):73－78.

［7］罗从风，陈健，孙辉.胫骨平台后柱骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2008，10(9):804－807.

［8］Luo CF，Jiang R，Hu CF，et al.Medial double－plating for fracture dislocations involving the proximal tibia［J］.Knee，2006，13(5):389－394.