外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折的疗效分析

陈一心，王骏飞，郑 欣，朱 轶，熊 进

桡骨远端粉碎性骨折多为高能损伤所致，关节面和干骺端粉碎，开放性骨折多见，临床治疗非常棘手。我院在2008年1月～2010年1月采用外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折21例，总结如下。

临床资料

1 一般资料

本组21例，男性13例，女性8例;年龄29～78岁，平均(48.5±14.5)岁。致伤原因:跌伤13例，道路交通伤8例。开放性骨折10例，闭合性骨折11例。AO分类:C3.2型12例，C3.3型9例。采用外固定支架辅助多根克氏针固定治疗10例;外固定支架加用钢板内固定治疗9例;Ⅰ期采用外固定支架辅助多根克氏针固定，Ⅱ期加用钢板内固定治疗2例。

2 手术方法

在第2掌骨基底和桡骨远端作一小切口，钝性分离至骨面，直视下拧入直径2.5mm螺纹钉达对侧皮质，安装外固定支架。在X线透视下，牵引复位桡腕关节，恢复桡骨高度，锁紧外固定架。根据骨折块的移位方向，在X线透视下，进一步撬拨复位关节面、掌倾角和尺偏角，加用多根克氏针或钢板固定。骨缺损严重时，植入同种异体骨或自体骨。

术后治疗，术后第1天指导患者开始掌指关节和指间关节的功能锻炼，同时进行前臂旋前和旋后锻炼。

3 疗效评估

摄左、右手的正、侧位X线片，在X线片上测量桡骨高度、尺偏角、掌倾角。评估左、右手的尺偏、桡偏、掌屈、背伸、旋前、旋后的活动范围。采用Gartland-Werley功能评分标准［1］评估腕关节功能:优秀0～2分，良好3～8分，一般9～14分，差≥15分。

4 统计学处理

结 果

21例术后随访12～36个月，平均(23±8)个月。腕关节活动范围与对侧正常腕关节相比，屈、伸和尺偏范围显著小于正常腕关节，桡偏、旋前和旋后无显著差异(表1)。桡骨高度和尺偏角与对侧正常腕关节相比无显著差异，掌倾角显著小于正常腕关节(表2)。根据Gartland-Werley功能评分:术后优4例，良14例，一般3例，差0例;优良率85.7%。未出现第2掌骨骨折、桡神经浅支神经损伤和交感神经营养不良性骨萎缩等并发症。1例发生克氏针钉道感染，经换药后好转。典型病例见图1、2。

表1 腕关节功能评估(±s)

表1 腕关节功能评估(±s)

与正常腕关节相比:*P＜0.05

功能 术后腕关节(°) 正常腕关节(°)背伸 49.6±12.6*62.0±15.2掌屈 53.7±13.4* 62.4±11.5桡偏 21.2±6.3 23.7±8.3尺偏 38.1±8.5* 42.9±7.6旋前 76.2±19.5 87.7±10.7旋后85.4±9.7 84.5±11.3

表2 腕关节放射学评估(±s)

表2 腕关节放射学评估(±s)

与正常腕关节相比:*P＜0.05

放射学指标 术后腕关节 正常腕关节桡骨高度(mm)11.4±2.4 11.4±1.5掌倾角度(°) 9.5±4.8* 11.8±3.2尺偏角度(°)21.5±3.5 22.2±2.8

图1 患者女性，57岁，跌伤。桡骨远端C3.2型骨折，采用外固定架和钢板内固定。a、b.手术前正、侧位X线片;c、d.手术后正、侧位X线片;e.手术后2年正位X线片;f.正常腕关节正位X线片

图2 患者男性，38岁，交通事故伤。桡骨远端C3.3型骨折，采用外固定架辅助多根克氏针内固定。a、b.手术前正、侧位X线片;c、d.手术后正、侧位X线片;e.手术后3年正位X线片;f.正常腕关节正位X线片

讨 论

作者回顾性地分析了外固定支架结合克氏针或钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的疗效和并发症，虽然腕关节的屈、伸、尺偏活动范围和掌倾角显著小于正常腕关节，但手术后1～3年，上述指标均恢复到正常腕关节的80%～88%。Gartland-Werley功能评分优良率达85.7%，未出现严重的并发症。这表明外固定支架不失为治疗桡骨远端粉碎性骨折的有效方法之一。

外固定支架在桡骨远端骨折治疗中具有重要作用。Kapoor等［2］分别采用闭合复位石膏外固定、闭合或切开复位外固定支架固定和切开复位钢板内固定3种方法治疗桡骨远端关节内骨折，平均随访4年，根据Sarmiento功能评分，外固定支架固定组优良率80%，钢板内固定组优良率63%，石膏固定组优良率43%。外固定支架治疗桡骨远端骨折脱位的原理是“韧带牵拉-复位”，能提供纵向牵引力。我们随访结果表明，手术后1～3年的桡骨高度与正常腕关节比较无显著差异［(11.4±2.4)mm与(11.4±1.5)mm］，表明外固定支架能有效维持桡骨高度。

经皮克氏针固定常常作为辅助手段，用来弥补外固定架的缺陷。桡腕关节过度的纵向牵引力会加重韧带损伤，不利于腕关节功能的恢复。运用外固定支架治疗桡骨远端骨折时，我们无法定量最佳纵向牵引力。恢复桡骨高度后，如果透视发现桡腕关节(桡-月、桡-舟关节)间隙较对侧正常腕关节显著增宽，可采用多根克氏针固定骨折端，降低外固定架的纵向牵引力。单纯运用外固定支架难以恢复掌倾角，即使采用多根克氏针固定效果也不佳。我们研究发现，术后1～3年掌倾角显著小于正常对照组(9.5°±4.8°与11.8°±3.2°)，但腕关节Gartland-Werley功能评分优良率为85.7%。Batra等［3］对69例进行了研究，发现对腕关节功能损害最大的因素是桡骨缩短，相关系数为1.007;掌倾角的相关系数为0.286。只要背倾角＜10°，腕关节的功能不会受到损害，这与我们的研究结果一致。

对于关节面和干骺端均粉碎的C3.2和C3.3型桡骨远端骨折，普通钢板只能提供横向挤压作用，虽能防止骨折块向掌侧或背侧移位，但因缺乏纵向牵引，易致关节面塌陷，桡骨短缩。随着锁定钢板的不断完善，我们可先用锁定钢板固定桡骨远端，纵向牵引、滑动钢板，恢复桡骨高度。如果采用外固定支架辅助克氏针固定后，骨折端仍不稳定，尤其是掌侧皮质粉碎性骨折，建议加用锁定钢板固定，决不能靠增加桡腕关节的纵向牵引力来获得骨折端的稳定性。我们体会，如果先用外固定支架恢复桡骨高度，采用克氏针撬拨复位固定关节面、掌倾角、尺偏角后，再加用钢板固定，技术难度大大降低，对骨折端内环境影响小。另外，C3型桡骨远端骨折患者局部软组织条件常常较差，开放性骨折多见，早期运用钢板会增加感染风险，可急诊行外固定支架辅助克氏针固定，根据软组织情况和骨折端的稳定性后期采用钢板固定。本组病例中，有2例开放性骨折患者，Ⅰ期采用外固定支架辅助多根克氏针固定，2周后，软组织条件改善后Ⅱ期加用钢板内固定治疗。单独采用锁定钢板治疗的病例不包括在本研究中。

桡神经浅支损伤、第2掌骨骨折、钉道感染、交感神经性萎缩是外固定支架治疗桡骨远端骨折的常见并发症。桡骨远端经皮克氏针固定时，按我们的安全区进针能有效避免桡神经浅支损伤［4］。安装外固定支架时，常规在第2掌骨基底和桡骨远端作一小切口，直视下钝性分离至骨面，确保螺纹针穿过对侧皮质，这样能有效避免第2掌骨骨折。桡腕关节的纵向牵引应适度，过度牵拉不仅会损害腕关节功能，还有可能导致第2掌骨骨折和交感神经性萎缩。手术后常规点碘伏，每天1～2次，能有效防止钉道感染。

［1］Mckenna J，Harte M，Lunn J，et al.External fixation of distal radial fractures［J］.Injury，2000，31(8):613－616.

［2］Kapoor H，Agarwal A，Dhaon BK.Displaced intra-articular fractures of distal radius:a comparative evaluation of results following closed reduction，external fixation and open reduction with internal fixation［J］.Injury，2000，31(2):75－79.

［3］Batra S，Gupta A.The effect of fracture－related factors on the functional outcome at 1 year in distal radius fractures［J］.Injury，2002，33(6):499－502.

［4］Chen YX，Zheng X，Wang JF，at al.Techniques to avoid damaging the superficial radial nerve due to percuatneous kirschner wire fixation of the distal radius fracture through the radial styloid process［J］.Surg Radiol Anat，2010，32(8):711－717.