825例胸部创伤诊治分析

麻晓林，李升旺，孙士锦，张晓华，李英才，姚元章

胸部创伤无论在平时或战时均较常见。严重的胸部创伤，特别是合并有胸内脏器损伤伴有血气胸者，常引起呼吸、循环功能障碍，病情进展迅速，如患者得不到及时有效的处理，可能在短时间内死亡。据统计，在创伤死亡患者中，50%有胸部创伤存在，其中25%直接死于胸部创伤［1］。我们前期总结的临床资料也表明，胸部创伤是仅次于颅脑损伤的第2大死亡原因，30%的患者直接死于胸部创伤［2］。此外，由于高能量损伤机制的增加，致使胸部创伤常合并其他部位的损伤，增加了诊断与救治难度［1］。面对高死亡率及漏误诊率的挑战，加强胸部创伤的流行病学调查，总结诊断救治经验，可能对降低胸部创伤死亡率及并发症发生率具有重要的临床意义。现将我院战创伤中心在1985年1月～2010年12月间收治的825例胸部创伤的院内诊治情况报道如下。

临床资料

1 一般资料

1985年1月～2010年12月间，我院共收治胸部创伤患者1 064例，资料相对完整而纳入研究的病例825例。其中，男性659例(79.88%)，女性166例(20.12%);男:女=4:1;年龄5～85岁，平均(39.5±6.35)岁。致伤原因:道路交通伤343例(41.6%)，坠落伤210例(25.5%)，打击伤102例(12.4%)，摔伤45例(5.5%)，刀刺伤116例(14.1%)，枪弹伤8例(1.0%)，爆炸伤1例(0.1%)。其中闭合性损伤700例(84.8%)，开放性损伤125例(15.2%)。单纯胸部创伤132例，占16.0%，多发伤693例，占84.0%。来院时即有休克者442例(53.6%)，其中轻度休克102例，中度休克253例，重度休克87例;昏迷者94例(11.4%)。

2 伤情特点

825例胸部创伤中，伴有胸骨骨折1例(0.1%);伴肋骨骨折657例(79.6%)，其中单根肋骨骨折21例(3.2%)，多发肋骨骨折562例(85.5%)，连枷胸74例(11.3%);伴肺挫(裂)伤577例(69.9%)，心脏穿透伤7例(3.7%)，胸腹联合伤19例(2.3%)。

2.1 合并损伤 伴有闭合性气胸462例(56.0%)，开放性气胸125例(15.2%)，张力性气胸14例(1.7%)。伴有血胸301例(36.5%)，血气胸168例(20.4%)。

2.2 其他部位损伤 825例胸部创伤合并其他部位伤共693例(84.0%)。其中颅脑损伤180例(26.0%)，锁骨骨折14例(2.0%)，肩胛骨骨折6例(0.9%)，腹部伤350例(50.5%)，骨盆骨折23例(3.3%)，胸、腰椎压缩骨折54例(7.8%)，上肢骨折59例(8.5%)，下肢骨折71例(10.2%)。

2.3 AIS-ISS评分 825例胸部创伤中，单纯胸部创伤者132例，AIS 1～6分，平均(3.5±1.04)分:多发伤693例，ISS 10～75分，平均(25.6±7.84)分。

3 诊断方法

初步诊断主要根据受伤史和临床症状，配合CRASHPLAN［C(circulation，心脏及循环系统)、R(respiration，胸部及呼吸系统)、A(abdomen，腹部脏器)、S(spine or spine cord，脊柱脊髓)、H(head，颅脑)、P(pelvis，骨盆)、L(limb，四肢)、A(arteries，动脉)、N(nerves，神经)］检诊程序、诊断性胸腔穿刺术、实验室和辅助检查，最后诊断在初步诊断基础上结合手术所见及影像学检查结果在入院3日内明确。825例中X线检查560例，B超检查142例，CT检查113例，MRI检查2例，胸腔穿刺110例。

4 治疗

825例中，手术治疗256例(31.0%)，手术方式见表1;非手术治疗569例(69.0%)。肋骨骨折采取胸带包扎固定胸廓，以减轻胸痛;肺挫伤或肺挫伤并肋骨骨折的病例，主要采取激素、沐舒坦及限制含钠溶液输注，积极防治ARDS等措施。在处理胸部创伤的同时，施行开颅探查术33例，剖腹探查术347例。

表1 256例(461次)胸部创伤的手术方式

结 果

825例胸部创伤中，手术治疗256例(31.0%)，非手术治疗569例(69.0%)，临床治愈790例(95.8%);死亡35例(4.2%)。死亡患者中合并重型颅脑损伤24例(68.6%)、心脏损伤2例(5.7%)、重度失血性休克并器官功能衰竭9例(25.7%)。

461例次手术，发生并发症127例(27.5%)。其中肺部感染68例(53.5%)，肺不张伴胸腔积液49例(38.6%)，胸腔包裹性积液8例(6.3%)，支气管胸膜瘘2例(1.6%)。所有并发症分别采取加强抗感染、纤支镜吸痰、B超引导下胸腔穿刺抽液、延迟拔除引流管或及时更换引流管等综合措施治疗痊愈。

非手术治疗569例，痊愈566例(99.5%);死亡3例(0.5%)，死亡原因为重型颅脑损伤伴多器官功能衰竭。

讨 论

胸部创伤在平、战时均较常见，在战时以开放(穿透)伤多见，发生率为7%～12%;平时则多为闭合(钝性)伤，发生率为6.8%～9.5%［3］。由交通事故造成的胸部创伤占44.5%，已成为胸部外伤的首位致伤因素［1］。严重胸部创伤可引起循环、呼吸功能障碍，如处理不当，可在短时间内死亡，据报道严重胸部创伤已成为仅次于颅脑伤的第2位死因［4］。因此，积极探讨胸部创伤的伤情特点，采取正确、合理的救治措施，是有效提高胸部创伤救治成功率、降低死亡率的关键。

1 胸部创伤的致伤因素、伤情特点及诊断

本组资料表明，胸部创伤中闭合性损伤700例(84.8%)，开放性损伤125例(15.2%)，闭合性损伤多见于交通事故，为钝性暴力直接或间接作用于胸部所致。但平时的胸部开放性损伤则以锐器损伤多见，如刀刺伤占14.1%，枪弹伤占1.0%［5］。由于高能量损伤致多发伤的发生率越来越高，胸部创伤常是多部位损伤的一部分，但即使是单独的胸部创伤，每一例的伤情也不尽相同;其严重程度取决于受伤部位和胸内脏器损伤的性质与数量，轻者可造成胸壁软组织挫伤或(和)单纯肋骨骨折，重者可有胸内器官或血管损伤，导致呼吸、循环功能障碍，危及生命。因此，对钝性或穿透性胸部创伤患者，在诊治过程中，均应想到有胸内脏器损伤的可能性，必要时通过辅助特殊检查明确诊断。我们认为应根据下列表现进行综合分析，作出准确的诊断:(1)胸部外伤史，检查胸部时可发现胸部创伤口;(2)伤后有休克、呼吸困难、咯血、皮下气肿等临床表现及体征;(3)胸膜腔积气、积液表现或影像学特征;(4)实验室检查提示血红蛋白下降，白血球和中性白细胞增高等;(5)胸腔穿刺抽出不凝固血。

2 早期紧急救治

早期急救的重点是根据生命体征及时准确判断伤情，尽快采取有效急救措施维持呼吸、循环功能［6］，包括对伤者呼吸、循环功能和意识状态做出迅速准确评价;确定有无需紧急开胸手术治疗的胸内脏器严重创伤;明确有无合并需紧急处置的头颅、腹腔内脏器严重创伤等。因此，早期紧急救治的重点为:(1)维持循环功能，本组休克发生率高达63.5%，应针对发生休克的原因采取对应的救治措施，对胸部创伤不能解释的休克，应想到合并伤，特别是腹内脏器损伤的可能;(2)纠正呼吸功能障碍，保持呼吸道通畅、恢复胸壁结构完整性和解除肺受压以促使肺膨胀是救治早期呼吸功能障碍的基本措施。根据患者呼吸状况和胸部体征，紧急气管插管和放置胸腔闭式引流是简单有效的救治方法;(3)掌握紧急剖胸探查指征，争取时间挽救患者生命。凡明确有胸腔内进行性出血、心脏损伤、急性心脏压塞者应不失时机地采取紧急剖胸探查手术。

3 胸部创伤与合并伤的处理程序

本组在处理合并伤中主要采取了如下措施和原则:(1)胸部创伤应优先处理的情况，包括开放性气胸、张力性气胸、急性心肌损伤、心脏压塞、胸腔大血管伤、大气管或支气管破裂、胸腹联合伤时的膈疝压迫肺造成呼吸困难等;(2)急救中确保呼吸道通畅和有效的循环血量，及时给予气管插管、吸氧和建立2～3条输液通道。先快速输平衡液，并尽快输血，及早纠正休克或在抗休克的同时积极手术止血;(3)对于胸部创伤伴腹腔内出血及胸腹联合伤者，同时进行手术剖胸(进行性血胸)和剖腹探查，剖腹前先剖胸以解除呼吸循环障碍，稍后再行腹部手术;如腹腔出血量多，则先行胸腔闭式引流后腹部紧急手术;(4)脑伤和胸部创伤均重者，分组同时进行开颅、开胸手术;脑伤重、胸部创伤轻者，重点处理脑伤，胸部创伤可行简单处理，后期再作进一步治疗;胸部创伤重、脑伤轻者，积极行剖胸探查止血，脑伤暂且非手术治疗;(5)头、胸、腹内脏器损伤伴四肢骨折的处理顺序，在对头、胸、腹危及生命的损伤优先处理原则下，尽早施行骨折复位及内固定术，其优点是术后易于变动体位，肢体可早期进行功能锻炼，能显著降低肺部并发症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和脂肪栓塞的发生率。

4 后期处理

本组后期主要采取的治疗措施是:(1)将积极防治急性肺损伤(ALI)作为救治的重点。ALI常发生于伤后24～48小时，严重胸壁创伤、创伤早期休克及酸中毒、大量输库血以及肺脂肪栓塞等均可引起ALI，如处理不当可发展为ARDS［7－8］。本组对有ALI高危因素的伤者，均采取吸氧、限制晶体液输入、使用糖皮质激素、沐舒坦针剂预防肺部并发症，以及注意保护心、脑、肾重要脏器功能等措施。(2)胸腔闭式引流对无合并严重胸腔内脏器损伤者疗效确切，本组采用胸腔闭式引流术296例，均获较好疗效，多数3～4天拔管。胸腔闭式引流术后要密切观察引流情况，如有堵塞要及时处理，同时鼓励伤者咳嗽和做深呼吸，每日给予雾化吸入是减少或避免并发症不可缺少的重要手段。(3)肺部感染和肺不张是胸部创伤后常见并发症，尤其好发于老年患者［9］。因此预防肺部感染，除使用抗生素外，应在充分镇痛前提下鼓励患者咳嗽和早期下床活动。(4)加强全身支持治疗。

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