高体三运用小柴胡汤治疗胃病经验

高天曙 河南省中医院药学部 (郑州 450002)

高体三教授是河南中医学院教授,全国名老中医经验继承指导老师,善于运用经方治病,尤其擅长脾胃病的治疗,现就小柴胡汤变化治疗胃失和降证的经验介绍如下。

许多慢性胃病患者,缠绵反复,历久不愈。大都主诉服用了不少治疗胃病的中西方药缠绵反复,效果不佳,究其原因此类疾病实乃脏腑之间功能失调,而非脾胃单独患病,其中最密切的是肝胆不利。此时运用祖国医学脏腑生理病理相互关系的理论和临床实践经验,从而获得了治疗慢性胃病不能独用胃药,只有选用调理肝胆或与脾胃药物相结合的方法才能提高疗效[1]。

胃为水谷之海,主受纳其气以通降为顺,脾主运化其气以升清为和。若胃失和降,则临床常出现胃脘胀满,或痞塞时痛,食欲不振,消化不良,或呕逆吞酸,嘈杂难受,或兼胸胁胀痛,口苦咽干。舌苔白腻或黄腻,脉象细数或弦数等。最常见于现代医学之慢性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎及肝炎等病的过程中。在治法上除按胃腑本经虚实寒热失调论治外,大都要考虑与肝胆功能失调影响于脾胃有密切关系。因为水谷的受纳与运化,在于脾的升清、胃的降浊,而脾升胃降须依赖于肝胆的疏泄条达。故临床配用一些调理肝胆方面的药物,对消除胃失和降所致的症状确有帮助。如从脏腑之间的病理关系看“肝胃不和”、“土壅木郁”、“见肝之病,知肝传脾”等病理现象,尤其是清代黄元御认为:“胃逆则甲木之根本不能下培,盘郁地上而戊土,故痛在心胸”[2],都说明治疗胃炎类疾病,选用调理肝胆方面药物是符合疾病发展变化规律的,也是中医诊治疾病的特点之一。

经方小柴胡汤本是医治足少阳胆经功能失调证的代表方剂。运用小柴胡汤化裁治疗胃失和降证,即是治疗胃病时运用一些调理肝胆的药物,其效果比单纯运用胃药治胃病具有优势。再从李东垣治疗脾胃病的组方规律看,除用脾胃药物组方外,妙在配合疏理肝胆之药,验之临床,疗效颇佳。故后世医者认为李东垣是脾胃疾病论治专家。

临床诊治经验 首先问清病程长短,此环节颇为重要,高老师认为急性病多实多热,病机相对简单;慢性病多虚多寒或寒热错杂,病机复杂,遣方用药须注意新病旧疾及脏腑间相互关系。

新发胃病 如果发病一周左右者属于急性新病,一般以胃腑本身为主进行虚实寒热辨证论治,未必需要加入调理肝胆药物,这是治疗新发胃病的特点。

久治不愈之慢性胃病 即需在选用治疗胃病方药的同时,要考虑加入一些调理肝胆的药物;或以调理肝胆的药物为主,少加健胃助消化的药物。如此运用于临床,往往可获良效。

大便因素 因便秘影响胃失和降者,理应配合通下大便药物,使其下通则胃腑和降。如属实证,可配用麻子仁丸;如属虚证,可参考济川煎;如兼慢性腹泻者,又需加用健脾升清止泻类药物,使其脾气上升则促使胃和顺降,可配合升陷汤及痛泻要方等。

基本组方:柴胡、黄芩、党参、半夏各15g,陈皮20g,桂枝、白芍、生姜、炙甘草各 10g,随证变化:食欲不振者,加焦三仙、或配合保和丸等;呕逆欲吐者,重用半夏、生姜、陈皮 ,加竹茹、砂仁等;胃部胀满者,去党参加枳实、焦三仙等;胃脘时痛者,配用柴胡桂枝鳖甲汤及玄胡等;如系慢性浅表性胃炎镜检有充血明显者加银花、连翘,水肿为主者加茯苓、泽泻、猪苓等;如系胆囊炎类疾病影响于胃者,加金钱草、茵陈等;胆区不舒时痛者,加郁金、延胡索、青皮等;如属慢性肝炎影响于胃而食欲不振者,合用四君子或逍遥散等;如系急性便秘属实热者,去党参加用小承气或麻子仁丸等;慢性便秘属虚者,配合济川煎加阿胶;慢性腹泻或慢性结肠炎影响于胃者,可配用痛泻要方或升陷汤等;如系胃及十二指肠溃疡者,可加小建中汤或黄土汤。

典型病例 刘某,男,50岁。上腹疼痛,间断性黑便十年。十年前无明显因素逐渐出现上腹部疼痛胀满纳差疼痛无规律性,食后及空腹、夜间均可发生,时有返酸烧心,多次胃镜提示糜烂出血性胃炎。患者常服洛赛克、胃得乐、甲氰咪胍、香砂养胃丸、吗叮啉等,症状可稍减,十年间先后五次出现黑便,无呕吐、烧心等。曾因幽门螺杆菌(++)服用奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素等。因常年胃病,终至形体消瘦、面色萎黄。近一个月上述症状再发,胃脘部疼痛,压痛明显,未触及明显包块,纳差,腹胀,黄绿色大便,舌淡红苔薄腻,脉沉弦。胃镜:糜烂出血性胃炎;大便潜血(+)。辨证分析:肝胆郁滞,化瘀阻络,横逆乘伐脾胃,共成肝胆脾胃功能失调,故上腹胀满疼痛;肝不藏血,脾不统血而成血证。中医诊断:1、胃痛 (肝胃不和);2、血证(肝胃不和)。西医诊断:糜烂出血性胃炎。治宜疏利肝胆,和胃止血。小柴胡汤合并黄土汤:柴胡 20g,黄芩、半夏、鳖甲、白术、阿胶、生地各15g,炙甘草、桂枝、附子、灶心土各10g。忌酒、辛辣刺激。

复诊:患者服药 3剂,自述上腹部疼痛减轻,余症同前,纳少、大便色深黄,未做潜血化验(未复查),腹胀。舌淡红苔薄黄腻,脉弦数。中药治疗仍按肝胆脾胃功能失调论治,照上方加焦三仙各15g。又服6剂,上腹疼痛消失,胀满也有所减轻,纳食增加,大便色黄,复查大便潜血(-),余无不适,舌淡红苔薄白,脉弦,中药治疗仍守原法,去焦三仙加鸡内金15g,继服3剂。精神尚可,上腹疼痛胀满均消失,食欲正常,大便色黄,时感乏力,未无不适,舌淡红苔薄白,脉沉弦,中药治疗照上方去鸡内金,加黄芪 30g,当归 10g,继服 6剂。两年后来访,胃病未再复发。

[1]王振生.小柴胡汤加味治疗功能性消化不良 54例[J].陕西中医,2007,28(9):1214-1215.

[2]清◦黄元御.黄元御医书十一种 [M].北京:人民卫生出版社,1996:91.