李柏年教授治疗反复不愈之高位肛瘘经验探析

章 蓓 金黑鹰 南京中医药大学第三附属医院全国中医肛肠专科医疗中心 (南京 210001)

我国是认识“瘘”病最早的国家之一,中医对于肛瘘的认识几千年来不断发展,成书于战国以前的《山海经》已明确提出了“肛瘘”的病名,《五十二病方》中也提及“多空(孔)”的瘘,即现代医学所指的复杂性肛瘘。高位肛瘘因其病变位置及手术方式的特殊性,同时由于诊断及治疗方法选择上的不统一,一直是外科难治性疾病之一,至今手术仍是治愈该病的主要方法[1]。《医宗金鉴》曰:“破溃而出脓血,黄水浸淫淋漓不止者为漏难痊”。该病的愈后难尽人意,普遍存在复发率高、后遗症发生率高等长期难以解决的问题。李柏年教授从事中医肛肠外科 50余年,对于反复难以治愈的肛瘘,从诊断到治疗其有独到的见解。本人师从李柏年教授数年受益颇深,撷其一二与同道同享。

1 早期诊断肛周脓肿,正确引流 现代医学认为肛瘘由肛周脓肿演变而来,多因肛腺感染形成脓肿,自溃或切开后,脓腔缩小纤维化形成瘘管,常反复感染。李柏年教授认为早期对于肛周脓肿的正确诊断和治疗是避免难治性肛瘘形成的关键因素之一。 Adam等研究认为,大约70%的肛瘘患者有肛旁脓肿引流的病史,但是也有一些学者有比较低的报道[2]。国内目前尚没有权威的数据。除外炎症性肠病、肿瘤等所导致的肛周感染,常规意义上的肛周脓肿是由肛腺感染后向肛管直肠周围间隙漫延而形成,有一定的规律可循,此时如何选择切开引流的切口致关重要。《寄效良方》有言:“至有失治而成漏者”,充分说明了脓肿的正确引流的重要性。李柏年教授对于脓肿切口的选择以自然状态下能够充分引流为前提,遵循肛周解剖学特点,不人为切断括约肌,避免通过肌肉的引流通道。有人主张选择近肛缘的切口,希望形成肛瘘时距内口更近,易于根治,但李老认为由此带来的隐患是引流不畅,脓肿进一步加重,向深部漫延,很可能于直肠壁高位破溃,形成高位内口,加上原有的内口,导致多内口高位肛瘘的形成,从而增加后期治疗难度。更有甚者,随着生活方式改变,糖尿病人增多,而患者不自知,引流不畅所致坏死性筋膜炎已屡见不鲜。当然也不是引流口距肛缘越远越好,那样的后果是形成更复杂的肛周瘘道,再次手术时的创伤难以估量,临床上深及臀大肌内侧、坐骨神经的肛瘘时有所见。

2 术前充分了解瘘道特点,科学选择手术切口对于已经形成的高位复杂性肛瘘,尤其是反复多次手术的,由于手术过程中的人为干预,瘘管的走向更加复杂化,不能单纯按照肛瘘内口与外口关系等常规定律去处理。李老认为术前对于瘘道走行的了解不可轻视,不能全部依靠术中探查,术前一定要有方向性,明确瘘管及感染腔隙与括约肌的关系,科学设计手术切口,因而术前的经直肠腔内超声检查为我科常规,必要时行核磁共振检查。切口的选择是在引流通畅的前提下,避繁就简,避多就少,尽可能减少肛周组织损伤,尤其是括约肌及肛管皮肤的保护为重中之重,保护肛门括约功能已为多数学者接受并日益重视[3],但肛门形态的保护常被忽略,导致术后肛门“钥匙孔样畸形”,从而发生肛门漏液漏气等后遗症。李老始终强调不能一味地切除瘘管而置肛门功能于不顾,那样的治疗是没有意义的。保护肛门形态可通过减少肛管组织切开,代以引流挂线,适时紧线而做到。同时医生在手术时必须充分认识、预见到创腔在愈合过程中可能出现的问题,合理的切口可避免术后多次修剪创面的痛苦。

3 找准内口 找准肛瘘内口、查清内口、准确处理内口是治愈的关键,李老谓之“内口不除瘘不愈”。现代医学也认为肛腺是肛瘘形成的原发病灶,对于此处处理的不准确是肛瘘复发的重要原因[4]。把握内口的普遍规律(如索罗氏定律)之外,还要明白高位复杂性肛瘘内口的特殊性。李老认为,内口有广义及狭义之分,广义内口即肛腺感染后形成的内口。而除此之外的狭义内口,在反复未愈的高位肛瘘中比较多见。对于反复多次手术的患者,可能在手术过程中已经进行了内口的切开等处理,所以不一定能够寻找到内口。也有患者内口未经处理,但由于炎症反复浸润、溃破,可形成高位内口。临床医生治疗方法不当对直肠粘膜下脓肿行经肛直肠粘膜切开引流也是导致高位内口的原因之一。临床观察发现,并不是所有的内口都直接开口于直肠腔。我院肛肠中心统计126例高位肛瘘的 159个内口,其中探针能直接经内口进入肠腔的占41.51%(66/159),探入粘膜下层的占21.38%(34/159),而探入肠壁肌层的占 37.11%(59/159)。主要的探查方法有探针、指诊、超声、肠镜、造影、 CT、 M RI等 ,合理选择检查方法也是找准内口的重要方面。

4 彻底清除病灶,不留隐患 肛瘘病灶清除不彻底是肛瘘反复发作最常见原因。高位复杂性肛瘘多伴有走向复杂、迂曲、潜行的窦道,有感染同时存在时分泌物积聚到一定程度便再次发作。李老认为反复手术的病例,组织破坏范围大,隐形病灶的可疑点要仔细观察,包括术前肛周皮肤的色素沉着,肛周组织的质地,指诊时直肠环区组织的弹性等,都可对其慢性炎症的过程及范围有个初步判断。当然常规物理检查必不可少。术中探查不能错过任何细枝末节,纤维化管壁是慢性瘘最特征性的表现,要完全打开,窦道顶端是探查的重点,组织色泽的些微变化可能就预示着一个潜在腔隙的存在,高位复杂性肛瘘在临床上经常出现亚铃形、葫芦形等不规则形腔隙,手术中要探查肓道、侧支,避免遗漏,彻底清除隐患。

5 重视术后处理 高位肛瘘术后多为开放性创口,且肛门的生理特点决定了创口在愈合过程中容易出现肉芽生长不理想、引流不通畅等问题,同时对于有挂线的患者如何把握好紧线时机都有赖于细致的观察,及时正确的创面处理必不可少。换药时对于深大的空腔最好用血管钳换药,有引流管的患者,去除引流管时注意察看引流管的完整性,避免棉球、引流管段端遗漏于腔内形成新的感染源;肉芽水肿时可视情况修剪、高渗盐水纱布外敷、改善全身营养情况;紧线时间要综合考虑切口大小、深浅、组织生长速度等多种因素,不可拘泥于一周还是十天开始紧线,要视每个人的情况而定,待组织生长至引流线下方,线基底部的形态基本固定时再紧线,这样方能保持肛管形态,减少后遗症的发生。

传统中医中对高位肛瘘的术后换药有药线疗法,通过术后不同时期的创口生长状况,选择不同的药线进行治疗,可能是一种相对微创的方式,有术后恢复疤痕小,保护肛门功能,痛苦少,住院时间短,方便易行等优点,往往会事半功倍。《外科大成》曰:“……有漏者插以药丁,通肠者挂以药线,凡插药丁退管,不可顶底,如孔深一寸,插药七八分为度,早晚插药二次,至三四日,孔大加数插之,至七日后,患处四边,裂关缝,即搽玉红膏,再七日自落,落后仍搽玉红膏。看四边内外。无黑腐时,换生肌散。脓稠时,换珍珠散收口。不可贴膏药。”也说明了根据辨证论治原则对于术后换药的重要性。

6 同时治疗相关全身性疾病 全身性疾病也是复杂性肛瘘反复不愈的因素之一,90%以上是由于肛隐窝损伤后肛腺感染细菌化脓,蔓延至肛门直肠周围间隙而形成的脓肿,也可能是全身疾病的肛周表现[5],这些多与现代医学中克罗恩病、炎症性肠病、结核、艾滋病、糖尿病等相关,都会导致肛瘘的难以治愈,此时必须同时进行全身性疾病的治疗,李老强调临床医生要见微知著,在看到肛门部疾病的同时重视全身疾病的筛查与治疗。

[1]Dhoore A,Penninckx F.The pathology of complex fistuainano[J].Acta Chir Belg,2000,(100):111-141.

[2]Favuzza J, Brotman S, DoyleDM,etal.Tuberculous fistulae in ano: a case report and literature review.J Surg Educ.2008,65(3):225-8.

[3]金黑鹰,章 蓓.肛瘘诊治新视点[M].上海:第二军医大学出版社,2010:5.

[4]胡伯虎.大肠肛门病治疗学[M].北京:科学技术文献出版社,2001,322-323.

[5]Hamadani,Ali;Haigh,Philip I.;Liu,In-Lu A.;Abbas,Maher A.Who Is At Risk for Developing Chronic Anal Fistula or Recurrent Anal Sepsis After Initial Perianal Abscess?.Diseases of the Colon&Rectum.52(2):217-221.