右小腿近端酸痛、行走受限

(首都医科大学宣武医院，北京100053)

病历摘要

患者女，38岁，因“右小腿近端酸痛、行走受限3个月余”于2008年6月12日入院。患者于2006年3月开始出现无明显诱因小腿近端酸胀，偶有疼痛，酸胀呈持续性，活动增多后加重。考虑可能同职业(理发师)长期站立有关，未行相关诊治。2006年6月8日在日常行走过程中(约500米)感觉浑身乏力，右小腿近端酸痛难忍，不能行走，逐出现间歇性跛行。就诊于当地医院，考虑膝关节滑膜炎，给予“扶他林25 mg、3次/d”治疗，服用近2周未见好转。同时，发现膝关节下方出现一“红枣”大小肿物，触之压痛。再于当地医院行X线片检查，提示:胫骨近端肿物。为求进一步治疗来我院。既往无外伤史、感染史。查体:体温36.5℃，脉搏75次/min，呼吸18次/min，血压125/80 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心脏听诊心律齐，心音有力，未闻及杂音。右大腿皮肤无发红，静脉无曲张，局部无手术瘢痕及窦道，无肌肉萎缩。右小腿近端前方可见一隆起肿物，约1.0 cm×1.0 cm，触之皮温不高，质地中，活动度较差，与周围组织分界欠清。右腘窝及右腹股沟未触及肿大淋巴结。右足感觉、血运可，右足背动脉正常搏动。实验室检查未见明显异常。胫骨X线检查提示胫骨近端多发小病灶融合，呈溶骨性改变，与周围骨质边界清楚。胫骨增强CT提示:胫骨近端的骨破坏区内明显强化，边界清楚，周围软组织未见明显异常。于2008年6月18日在椎管内麻醉下行右胫骨近端病灶刮除、自体髂骨取骨植骨及内固定术。病理结果:骨组织、骨样组织和新骨混合而成，富于血管性支持组织。成骨细胞占优势，增生活跃，紧密排列在富于血管的基质中，诊断为骨样骨瘤。术后1 a余复查时，行X线片检查提示:局部溶骨性改变，骨未愈合，肿瘤复发。胫骨CT提示:骨质未愈合，局部无连续骨小梁通过。于2010年7月6日在椎管内麻醉下行内植物取出、肿瘤扩大切除、胫骨含瘤段上下端约2.0 cm截骨(截骨长度9.0 cm)、外固定架固定骨搬移术。术后2个月时，因右足出现内翻畸形于2010年9月29日在局麻+全身镇痛下行外固定架调整术。术后恢复良好。

讨论

主治医师:患者临床资料如前所述。骨样骨瘤发病年龄以10～30岁最多见，但也可见于1岁以下的婴儿或60岁以上的老人。男性比女性多见，发病率为2∶1。下肢的发病率约为上肢的3倍，发生于躯干骨者较少见。胫骨和股骨最多见，约占病例的一半，其次为腓骨、肱骨和脊柱等。此种良性肿瘤的治疗方案多为病灶刮除术+自体髂骨取骨植骨+内固定术。

主治医师:骨样骨瘤为良性成骨性肿瘤，由成骨细胞及其产生的骨样组织构成。约占全部骨肿瘤的1%，占良性骨肿瘤的10%。病灶为一小的瘤巢，周围有许多成熟的反应骨。病程有特征性，疼痛出现较早，往往于X线片上出现阳性病损前几个月就已存在，病初为间歇性疼痛，夜间加重。后期疼痛加重，呈持续性，一般的止疼药物难以奏效。疼痛多局限，软组织可肿胀，但受累区很少。影像学检查除X线检查外，胫骨CT检查亦是一种重要的方法，它可以帮助医师了解肿瘤的范围、周围软组织的情况等。病理学穿刺活检是诊断肿物性质的金标准。但是此患者考虑为良性肿瘤，行穿刺活检术检查的意义不大，因为良性肿瘤的治疗方案是病灶清除术+植骨内固定术。

副主任医师:同意上述两位医师的观点。该患者诊断明确后需进行分期，以指导治疗。根据国际肿瘤协会分期系统，将此患者分期定为G0T0M0。但是，患者在第1次手术后1 a出现局部肿瘤复发，骨皮质不连续，所以目前最重要的问题是彻底根除肿瘤，争取术后不再复发。惟一的较根本的方法是肿瘤扩大切除术，但巨大的骨缺损如何弥补是另一棘手问题。取带血管蒂的腓骨，其支撑力欠佳;取自体髂骨取骨+异体骨，将可能出现骨延迟愈合及死骨形成等。

主任医师:此病例为骨样骨瘤术后复发病例，骨样骨瘤是一种比较少见的特殊类型的骨肿瘤，彻底切除病灶者较少复发。针对本病例，可以通过切除包含肿瘤复发区域上下1.0 cm正常骨组织，以达到彻底切除病灶、避免肿瘤再次复发的目的。其切除后留下的胫骨骨缺损可利用Ilizarov技术进行骨搬移术。本例患者肿瘤区域位于胫骨干中上段，截骨后胫骨近端仅剩5.0 cm，可考虑行胫骨远端截骨反向骨搬移，即截骨后逐渐将截骨段牵拉向骨缺损区，最终填补骨缺损。但是，针对胫骨下段截骨骨搬移时应该注意到:胫骨远端血运较近端差，在骨段截骨延长中应比近端截骨延长速度慢，否则容易出现延长区域骨痂生长不良;胫骨下段截骨反向推移的骨搬移方式，在延长过程中对跟腱的干扰较大，容易产生足的跖屈内翻畸形，所以，跟骨穿针维持跟腱张力的外固定装置不能省。术后鼓励患者进行积极的功能锻炼，鼓励患者部分负重行走，有利于刺激骨折及缺损区的骨痂形成及预防跟腱挛缩。

后记:按WHO统计骨样骨瘤占原发骨肿瘤的5.10%，占良性骨肿瘤的11.23%，术后进行X线复查也是必要的。完全切除病灶后很少复发，而不完全的刮除常有复发。复发时间长短不等。对于较大骨缺损的处理，Ilizarov骨外固定架的出现为其提供了一个强有力的治疗手段。Ilizarov技术为关节畸形矫正，创伤性骨缺损、骨髓炎、骨肿瘤段截骨搬移患者带来了福音，但同时要注意Ilizarov技术的正确使用。