超声定位下心包穿刺置管术在心包积液治疗中的应用

(玉林市第二人民医院，广西玉林537000)

心包穿刺是一项高危险的操作技术，如操作不慎极易导致患者因恶性心律失常、冠状动脉损伤、心包填塞等死亡，或导致气胸等严重并发症［1］。2007年10月～2010年3月，我们对26例心包积液患者进行超声定位下心包穿刺并置入中心静脉管后分次抽液、注药等治疗，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 26例均为我院住院患者，其中男15例、女11例，年龄12～68岁、平均42岁。26例患者均伴不同程度呼吸因难，其中5例有明显心包压塞症状。

1.2 主要仪器 美国GE公司LOGIQ400超声诊断仪，3.5 MHz凸阵探头，16 G 中心静脉穿刺针，“J”型软头导丝，皮肤扩张器，带侧孔的有刻度显示的单腔中心静脉导管，5、10、50 ml注射器各1支。

1.3 方法 26例患者术前均进行超声心动图及心电图检查和血常规、凝血功能、肝肾功能检测并签署手术同意书。患者取半卧位，安装心电监护仪后，超声医师手执探头扫查心前区，观察心包积液量及分布情况，选取液平段最大，距体表最近为穿刺点，并确定进针方向和测量进针深度，一般选择心前区第5～6肋间为穿刺点，并标记。常规消毒，铺巾，2%利多卡因5 ml于穿刺点局部浸润麻醉，操作医师手持接上负压注射器的中心静脉穿刺针沿确定的穿刺路径缓慢进针，至针尖穿破壁层心包进入心包腔，即有液体沿中心静脉穿刺针进入负压注射器内，停止进针。留取少量心包积液，观察其性状并判断是否为心包积液。在血性积液时，为了与血液鉴别，可将抽出液滴于干净纱布上观察，若液滴外渗，液滴直径明显大于刚滴入纱布时直径，是心包积液，而非血液;或将抽出液送实验室检查，心包积液的抽出液中血细胞数量明显少于正常血液中血细胞数。然后置入导丝，套上无菌探头套的B超探头在穿刺点周围皮肤扫查，确认导丝置于心包腔内，见图1。退出中心静脉穿刺针，用皮肤扩张器扩开穿刺点皮肤，并沿导丝送入中心静脉管深10～15 cm。超声再次扫查，确认中心静脉导管置于心包腔内。退出导丝，接三通开关，视病情抽出一定量的心包积液(300～500 ml)以缓解心包压塞症状及送实验室检查。最后夹住导管、旋紧帽栓，用无菌胶贴膜固定导管。如果为血性心包积液，在夹住导管前注入少量肝素钠预防导管内残留的液体凝固。返回病房后隔日抽液，并可根据病情和心包积液检查结果，用注射器通过三通开关和导管进行冲洗、注药及其他治疗等操作。通过导管间隔抽液至无液体抽出，超声复查无心包积液，可拨管。一般留管约7 d，对需心包腔内注药病例，可酌情延长拨管时间。

图1 B超显示导丝置入心包腔内

2 结果

26例患者均在超声定位下一次成功穿刺并置管，无并发症发生，成功率为100%。心包积液抽液彻底，抽液量100～1 860 ml、平均960 ml。患者呼吸困难、心包压塞症状缓解。其中血性液体为13例，草绿色液体8例，无色透明液性3例，白色混浊液体2例。实验室检查结果示结核性15例，细菌性2例，癌性6例，尿毒症性3例。

3 讨论

心包积液是临床常见病，是由于心包疾病或某种全身疾病引起心包急性炎性反应，在心包脏、壁层之间产生渗出液而成。病因较多，在我国以结核最为常见［2］。少量心包积液常可自行吸收，中、大量心包积液可引起患者呼吸困难，并导致心包压塞，威胁患者生命。其诊治过程多需心包穿刺。心包穿刺方法上有心包盲穿及X线透视下心包穿刺等多种。心包盲穿风险较大，易损伤心脏、大血管及毗邻重要脏器，据报道发生此类并发症的比率为11.4% ～20%［3，4］，且需反复多次穿刺及抽液不彻底等;X 线透视下心包穿刺操作复杂，医患均要承受大剂量、长时间X线照射等。而超声定位下心包穿刺置管术这一方法弥补上述方法的弊端和不足，其优点有:①穿刺风险小。超声定位下心包穿刺可以选取液平段最大、距体表最近处为穿刺点，这是心包盲穿不能做到的，并且超声定位确定了穿刺方向及进针深度，使操作医师在穿刺前已心中有数，在穿刺时沿预定的方向进针，避免盲穿刺入胸腔及进针过深刺破心脏、血管等风险，从而减少气胸、冠脉损伤、心包填塞等并发症发生。本组26例均为一次成功穿刺并置管，无并发症发生。②中心静脉导管柔韧性好，不会损伤心脏及血管;且中心静脉导管有端孔和侧孔，与组织相容性好，可长期留置心包腔内分次抽液［5］，减少反复进行心包穿刺的风险及并发症的发生。③通过中心静脉导管可反复往心包腔内冲洗、注药，提高疗效。④超声波对人体无危害，且操作简便、安全，可将仪器推至病房进行床边操作。

本组超声定位下心包穿刺置管的26例心包积液病例，在彻底抽液治疗后，患者呼吸困难、心包压塞症状缓解。穿刺前病因诊断不明，经穿刺抽液送实验室检查后明确其病因，达到诊断目的，且结核性及细菌性心包积液患者在每次抽液后注入相应治疗药品，亦达到治疗目的。

可见，超声定位下心包穿刺置管术在治疗心包积液中既具有低风险性，又达到缓解症状、明确病因及提高疗效的目的，是一项安全、简便、有效的治疗方法，具有很高的临床应用价值，可替代传统穿刺法［6］。

［1］王一镗.急诊医学［M］.2 版.北京:学苑出版社，2002:111.

［2］陈灏珠.内科学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，1996:315-316.

［3］刘坤申，夏岳，叶蔚，等.心包硅胶管引流103例经验总结［J］.中国实用内科杂志，2000，20(10):605-606.

［4］王翔，冯国定，常西高，等.以深静脉留置导管行心包穿刺心包引流术［J］.临床荟萃，2003，18(7):395.

［5］黄宏汉，柯东凤.超声引导下心包穿刺置管引流治疗心包积液的研究［J］.现代医院，2006，6(6):79-80.

［6］周建华，鞠卫萍，王连波，等.超声下Seldinger技术心包穿刺置管引流治疗急性心包填塞32例疗效观察［J］.山东医药，2004，44(22):45.