发热伴血小板减少综合征临床资料分析

崔 宁，袁 春，王炳军，王全楚，王洪萍，范雪娟，王 震

发热伴血小板减少综合征（SFTS）是一类新发的重要人兽共患自然疫源性疾病，由新布尼亚病毒引起，其发病机制尚不清楚。笔者所在医院2010-10～2011-05共收治170例人感染无形体病，现将临床资料分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 170例均为住院患者，男63例，女107例；平均年龄（54.5±13.0）岁。均生活居住在丘陵地带，2周内均有采茶、种菜园、伐木劳动，草丛作业史，或有家庭混养牛、猪、狗、猫等动物宠物接触史，其中21例有明确的蜱叮咬史，4例有与发热伴血小板减低综合征患者的接触史。临床诊断标准参照卫生部办公厅2008-02-18印发的 《人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）》和2010-09-29印发的《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》诊断。170例均有白细胞减少，其中血小板减少166例，尿蛋白阳性153例，ALT、AST升高151例，局部淋巴结肿大76例，皮肤瘀点或瘀斑62例，心电图改变133例，发热163例，头痛132例，呕吐、恶心152例、厌食148例，腹泻132例，乏力170例，呕血16例，便血3例，意识障碍45例，抽搐37例。

入院后常规及生化检查、心电图检查。血清及病原学检测：每位患者用抗凝、非抗凝管各抽5 ml血样，离心后专人送河南省疾病控制中心病毒所（或中国疾病预防控制中心病毒病所）进行新布尼亚病毒检测（PCR-荧光探针法）。实验室确诊23例。

1.2 临床分型

1.2.1 普通型（多系统损伤型） 发热，头痛、肌肉疼痛、乏力、厌食、恶心、呕吐、腹泻；患者体质衰弱、中度脱水；浅表淋巴结肿大、触痛。实验室检查：早期外周血象白细胞（2.9～3.9）×109/L、血小板（50～60）×109/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高、天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高；尿蛋白阳性（++或+++）；电解质检查钾、氯、钠、钙偏低或正常；心电图提示ST段改变。少数患者出现血、尿淀粉酶和血糖升高。

1.2.2 重型（多系统衰竭型） 除上述症状及检验异常外，年龄>60岁，既往有慢性基础性疾病；病程>7 d；临床出现高热，体温39℃以上；或发热期已过，出现极度厌食，体质衰弱；外周血象白细胞降低（＜2.1×109/L）、血小板＜30×109/L，AST>ALT 5倍上限值；可以出现不同部位的出血——皮下瘀斑或血肿，黑便、呕血、鼻出血、内脏出血；或出现中枢神经严重损伤症状——烦躁、抽搐、意识障碍，甚至意识丧失，终末期出现呼吸衰竭、心力衰竭、直至病死。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗 虫媒传染病常规防护，体液、血液隔离，绝对卧床休息，流质、半流质饮食。危重型患者吸氧、心电监护。

1.3.2 病原学及抗生素治疗 全部患者给予多西环素剂静脉注射，剂量、疗程参考《人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）》。同时给予左氧氟沙星或头孢菌素类抗生素。6例普通型患者同时应用利巴韦林600～1200 mg/d静脉滴注。

1.3.3 支持治疗 普通型患者根据24 h出入量补充电解质及液体，厌食、纳差、呕恶等消化道症状持续时间长者，每日补充适量的维生素、氨基酸、脂肪乳，并鼓励患者进食，如牛奶、流质饮食等。危重型患者入院初期如条件允许，根据病情连续5～10 d输注适量血浆、血小板，粒细胞集落刺激因子，大剂量丙种球蛋白、血必净静脉滴注等可以挽救部分患者的生命。对症治疗：呕吐用甲氧氯普安常规肌肉注射，发热用温热水擦浴大血管处，慎用发汗退热药，体温在39℃以上给予双氯芬酸钠栓纳肛，静脉给药加强保肝降酶、抑酸护胃、营养心肌、强心、利尿、化痰、平喘治疗。

2 结 果

本组170例中，临床治愈出院140例，住院病死10例，自动出院20例。其中普通型（多系统损伤型）95例均治愈，重型（多脏器衰竭型）45例中治愈15例，病死10例（6例死于中枢神经严重损伤并多脏器衰竭，4例死于难以控制的呼吸道及消化道大出血），自动出院20例。20例自动出院者，病死19例，1例痊愈。

3 讨 论

近年来，我国多地相继出现一种以发热伴血小板减少为主要症状的传染病。患者以中老年人为主，多生活在山地或丘陵地区的农村。该病传播途径尚不清楚，部分患者有蜱虫叮咬史。该病的其它表现包括胃肠不适、疲劳、白细胞减少等。所述症状与感染嗜中性粒细胞无形体（Anaplasma phagocytophilum）的患者相似[1]，但经我国学者证实，该病病原体是一种新的布尼亚病毒，又称发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒（SFTSV）[2]。该病是一类新发的重要人兽共患自然疫源性疾病。目前对SFTSV的发病机制尚不清楚。河南信阳位于大别山麓、丘陵地带、南北交界，气候四季分明，适于种茶且茶叶产品辐射全国，属于SFTS高流行区，在全省、全国呈高发病率。发病的几个县乡均为产茶区，低矮的茶树丛，非常利于蜱的繁殖及活动，蜱对热血动物和人有趋从性，10 m以内就就能识别到动物及人发出的丁酸气味刺激幼虫吸附于宿主，所以外出采茶作业者应穿长袖褂长裤，鞋靴，扎紧裤腿、袖口，牛羊猪等家畜如果院内圈内散养，应注意消毒圈舍，并最好远离人居住宅。

发热伴血小板减少综合征可导致多脏器功能损伤，特别是严重的出血及中枢神经系统症状，病情凶险。SFTS消化道症状突出：纳差、厌食乏力，呕吐、恶心、腹泻，大部分患者出现的低钾、低钙。低氯、低钠血症较少见。其中因素可能与SFTSV感染后心、肝、肾等重要脏器细胞损伤，长期厌食相当于禁食，呈脱水状态，细胞内钾离子、钙离子大量外溢有关。轻重不同的蛋白尿，管型尿，BUN、Cr检验基本正常，提示肾实质损害较轻，仅为肾小球基底膜一过性损害；没有发现急性肾衰患者。肝功能检查总胆红素一般不高，天冬氨酸氨基转移酶明显高于丙氨酸氨基转移酶（AST＞ALT），提示肝细胞损伤较重，大部分患者肌酸磷酸激酶明（CK）显著升高，心电图多数呈ST段缺血性改变，但肌酸磷酸激酶究竟是来源于心肌细胞还是骨骼肌细胞目前还不能判断清楚。对于严重出血和意识障碍的观察和研究还很欠缺，未来需要进行凝血功能及头颅影像学、脑脊液的进一步检查。本文根据SFTS临床表现和治疗特点将其分为普通型和重型两型，特别是重型中的外周血象白细胞降低（＜2.1×10/L）、血小板＜30×10/L，AST>ALT5倍上限值、出现意识障碍、持续腔道出血等对于患者的预后判断和抢救治疗具有重要的警示意义。本组23例（13.5%）发热伴血小板减少综合征的患者体内的布尼亚病毒检测呈阳性，阳性率较低，分析其原因是与不恰当的采样时间，检测方法的灵敏度，以及较少的病毒进入外周血液所致。是否有其它不同于布尼亚病毒的未发现的病原体，也有待更进一步研究，值得注意的是在本组170例未观察到布尼亚病毒阳性与阴性两组患者有着不同的临床表现。文献曾有报道人传染人的病例[3]，但本组尚未发现人传染人的现象。

本组患者应用多西环素治疗对阻断病情进展似乎有一定作用，普通型患者往往在治疗2～3 d后退热，临床症状好转，平均住院7～10 d，预后良好。体外实验显示利巴韦林对SFTSV有抑制作用，但在本组6例同时应用利巴韦林患者中未观察到优于单用多西环素组的疗效，未来是否继续应用多西环素和利巴韦林或二者联合治疗尚需进一步商榷和临床验证。重型患者的救治尚缺乏有效治疗手段，大剂量丙种球蛋白和血比净、血浆、血小板、广谱抗生素的早期应用、维持水电解质平衡及基础疾病的治疗显得十分重要。特别是广谱抗生素的应用对控制继发感染，促进机体免疫清除作用的恢复，有着重要意义。在重型患者的早期是否可应用糖皮质激素冲击疗法，以抑制可能的全身炎症反应综合征，值得今后进一步探索。由于SFTSV是一种新的病毒种，其病原学、发病机制有待深入研究，短时间内也不会出现针对性的治疗药物或预防疫苗。所以，对SFTS应做到早发现、早诊断、早治疗。特别是对重型患者的临床特点要有清醒的认识，力争做到早干预、多学科干预，最大可能的降低病死率。

[1]Yu XJ，Liang MF，Zhang SY，et al.Fever with thrombocytopenia associated with a novebunyavirus in China[J].N Engl J Med，2011.DOI:10.1056/NEJ Moa 1010095.

[2]张丽娟，任 军.无形体与人粒细胞无形体病[J].中华流行病学杂志，2007，28（2）：189-191.

[3]程周祥，杨小祥，李 群，等.皖南地区2006年一起人传“粒细胞无形体病”疫情的流行病学特征[J].中华疾病控制杂志，2009，2（13）:4-7.