输尿管通道在输尿管镜碎石术中的应用观察

(青岛城阳人民医院，山东青岛 266109)

目前，输尿管镜联合腔内碎石技术治疗输尿管结石已广泛用于临床，但术后常发生尿道、输尿管黏膜损伤及输尿管穿孔、断裂等并发症[1]。2007年10月～2010年3月，我们先将 12～14 F的输尿管鞘管置入输尿管，使输尿管于体外建立通道后，再经该通道将输尿管镜置入，行碎石取石，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 输尿管结石 169例，男 112例，女57例 ;年龄 29～74岁 ，平均 42岁 ;病程 1 d～1.5 a，平均 2个月;均表现为患侧肾绞痛或腰部胀痛不适，伴肉眼或镜下血尿;术前均行彩超、C T检查确诊。结石位于右侧输尿管 81例，左侧 65例，双侧 25例;结石位于输尿管上段 26例，中段 60例，下段 83例;结石大小为 5mm×6mm～12mm×25mm，其中直径 ＜10mm的结石均行保守排石、溶石及体外冲击波碎石治疗 4～6周不能排出。合并患侧肾积水124例，其中轻度积水 92例，中度积水 21例，重度积水 11例。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉、腰麻或腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，头部稍抬高。先将斑马导丝置入输尿管，在导丝引导下用输尿管扩张器扩张输尿管，从 6 F开始，止于 14 F，再将 12 F或 14 F输尿管镜输送鞘置入输尿管。女性患者可用肾造瘘套装扩张输尿管，可扩张至 16 F，将 16 F薄皮鞘置入输尿管建立通道。将 8～9.8 F输尿管镜经通道置入输尿管，直视下将输尿管套管推至近结石 1cm处，直视下用气压弹道碎石探针原位碎石、取石。活动度较大的中、上段结石，可用套石篮将结石套住，再进行碎石。结石尽可能粉碎至探针直径大小。对稍大的结石，可用输尿管抓钳经通道反复取石。继续向上进镜至肾盂，检查无大块结石残留及其他异常后，放置 4.8 F双 J管，留置双腔导尿管[1]。

2 结果

本组手术时间 20～90min，平均 37min;一次碎石成功率 98.2%(166/169)，其中上段结石 88.5%，中下段结石 100%;3例上段输尿管结石碎石过程中上移至肾盂，改行经皮肾镜治疗。术中因输尿管迂曲、输尿管鞘套不能通过，发生输尿管黏膜下损伤 2例，均经仔细操作，手术顺利完成。术后 1～3 d均有肉眼血尿，发生低热(37.2～38℃)7例、高热(＞38.5℃)2例，无严重腰痛，加强抗生素应用及对症处理，均顺利康复。术后 1 d下床活动，术后 5 d去除尿管，4周拔出双 J管。术后随访 1～6个月，平均 2.4个月，B超检查示无结石残留，无输尿管狭窄及尿道狭窄。

3 讨论

随着腔内技术的发展、内镜及碎石仪器的改良，输尿管镜碎石取石术已成为治疗泌尿系结石的重要手段。但是输尿管镜碎石有损伤输尿管的危险，早期并发症包括输尿管黏膜损伤、穿孔、血尿、发热、尿外渗等，严重并发症有输尿管断裂及因输尿管穿孔而导致的血管损伤[2]。并发症发生的原因主要为输尿管镜直接损伤输尿管及输尿管痉挛。

为减少输尿管镜碎石术的并发症，我们在斑马导丝引导下用输尿管扩张器(或经皮肾穿刺套装)扩张输尿管至 14 F，将 12～14 F输尿管套管置入输尿管内，建立连接输尿管与体外的通道，经此通道将输尿管镜插入输尿管进行手术，降低了并发症发生率。本组仅 2例发生输尿管黏膜损伤，无严重并发症。因此，我们认为，套管置入建立输尿管通道的方法简便、可行，应作为输尿管镜碎石术的常规操作步骤。输尿管通道用于输尿管镜碎石术有以下优点:①可反复多次取石，操作快速、便捷，不会损伤输尿管及尿道黏膜，且便于收集结石;②输尿管内压不致过高，冲洗液可经输尿管镜与鞘管之间的间隙流至体外，避免了输尿管因高压而致痉挛，同时也避免了操作时间过长所致的膀胱过度充盈。

术中应注意以下几点:①扩张输尿管时动作要轻柔，从 6 F开始，一般没有阻力，依次扩张，以免造成输尿管损伤。②输尿管镜直视下上推鞘管时，如有狭窄不要勉强，可先将输尿管镜撤出，在鞘管内用导丝引导，再次扩张输尿管，然后在直视下上推鞘管;如果输尿管迂曲，鞘管不易上推，可将输尿管镜沿导丝小心通过后再碎石。

建立通道后，于输尿管镜下行碎石术变得相对简单，但仍要掌握以下技巧:①首先观察结石大小及其与输尿管粘连关系，观察输尿管的宽度及结石下方有无息肉，尽可能在结石原位碎石。②如果结石活动度大，应先用套石篮固定再碎石。如结石较大不能完全入篮固定，可用气压弹道碎石探针轻打，使结石完全入篮，再收篮固定。③因有通道，结石固定后，可适当加大灌水压力，以使视野清晰;通过通道可快速、反复取石，所有结石碎块尽可能用取石钳取净，预防术后石街形成。④术后留置双 J管 4～6周，有支撑、内引流的作用，可防止输尿管粘连，更有利于术后结石碎屑的排出[3]。

[1]张勋初，潘春妹，沈峥.双 J管在上尿路疾病中的应用体会[J].中华泌尿外科杂志，1999，20(1):29.

[2]刘忠泽，李世俊，张福庆，等.输尿管镜下气压弹道碎石术[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(5):275-277.

[3]李浩，米庆辉，张宪，等.双 J管在输尿管镜气压弹道碎石术中的应用体会[J].黔南民族医专学报，2005，18(12):199-200.