小儿烧伤休克并发惊厥的护理

刘照玲，焦秋云，袁仕安

2000～2009年笔者所在科共收治小儿烧伤4 760例，其中65例在休克期发生惊厥，占总数的1.4%。本文就对小儿伤休克期惊厥的原因及护理措施分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 65例，男 39例，女 26例；年龄 2～48个月，平均18个月。烧伤面积9%～60%，平均21%；其中热液烫伤40例，烧伤25例。惊厥发生的时间在伤后7～48 h，惊厥持续时间在1～5 min。

1.2 惊厥原因及临床表现 有47例体温高达39℃以上时发生惊厥（占惊厥总数72.3%），13例由于低钠血症（血钠低于130 mmol/L）引起，5例由脑水肿所致。临床表现：意识丧失，双目向上凝视，口唇发绀，牙关紧闭，四肢强直性痉孪并抽搐。

1.3 治疗及结果 给予止痉、脱水、激素、吸氧“四联”疗法。止痉，首选苯巴比妥3～5 mg/kg，苯巴比妥有降低脑能量代谢和减轻脑水肿作用；其次选地西泮0.2 mg/kg。脱水，20%甘露醇0.25～0.5 g/kg静脉注射；地塞米松0.5 mg/kg静脉注射；同时保持呼吸道通畅，持续吸氧。结果，65例全部治愈。

2 原因分析

2.1 高热 本组休克期高热并发惊厥47例，占惊厥总数72.3%，高热是小儿烧伤后惊厥最常见的原因。这是由于小儿神经系统发育尚未成熟，大脑皮层的兴奋和抑制很容易扩散，皮质下中枢的兴奋性提高，脑对内外环境的各种刺激敏感性增加，神经元代谢率增高，耗氧量增加，葡萄糖代谢增加而含量下降，致使神经元的功能紊乱而出现惊厥。休克期高热又与创面处理密切相关，尤其是清创后最容易致高热，体温陡升至39℃以上，而发生惊厥[1]。因此，对于小儿重度烧伤合并休克时，积极复苏是关键，在生命体征不稳定，尿量不理想的情况下，禁止清创；一旦患者各项指标稳定，达到清创要求时，强调简单清创，避免用对皮肤刺激大的药物，如双氧水清洗，烧伤外用药不宜用磺胺嘧啶银类药，磺胺类药有加深创面的作用，广泛应用可从创面吸收中毒[2]。而用刺激性小的药物包扎创面。

2.2 低钠血症 本组13例由于低钠血症（血钠低于130mmol/L）引起，是仅次于小儿高热惊厥的原因。这些患者大都有院前饮水史，同时输的糖水过多、单位时间内输液过快所致。烧伤休克致5-羟色胺增多、自由基损伤内皮细胞引起的微血管通透性增高，钠离子向组织间隙及创面转移，细胞外液呈低渗状态，当大量摄入水分后加剧细胞外液的低渗状态，细胞外液渗透压降低，水向细胞内转移，造成脑细胞水肿，导致神经细胞突然异常放电而致抽搐发作。另外休克缺氧ATP生成减少，钠泵活动衰减，Na+不能向细胞外主动转运，造成过量Na+和水在脑细胞内积聚；脑细胞膜富含多价不饱和脂肪酸，易受自由基攻击而发生脂质过氧化反应，细胞膜结构和功能障碍。低钠会降低惊厥的阈值而诱发惊厥，且大多发生在2岁以内的婴幼儿。这与院前输液晶胶比例不恰当，水分过多输入，胶体摄入量少有关。在入院后及时向患者家长交待，勿饮大量白开水。

2.3 脑水肿 5例休克期出现脑水肿，同时合有低钠血症。均为入科时间晚，在门诊就出现了脑水肿症状，有3例是在院外没有条件输入胶体，输注大量葡萄水有关；其中2例伤后6 h内未输液，大量饮用矿泉水所致。由于小儿血管床和细胞外间隙较成人小；器官发育不完善，代偿能力弱，小儿较成人更易出现脑水肿[3]。小儿休克复苏更有别于成人，小儿复苏笔者强调晶胶体比为1∶1，同时均匀注入，维持尿量1 ml/kg·h即可，不追求增加尿量。

3 护理

3.1 保持呼吸道通畅和吸氧 取平卧位，解开衣扣，头偏向一侧，用吸痰器及时清除口鼻腔内分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，同时用压舌板嵌入上、下磨牙之间，防止舌咬伤。也可压迫人中、合谷等穴位来阻止惊厥的发生。持续吸氧，有窒息者行人工呼吸，备好气管插管及气管切开器械包，及其它急救药品，密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化。

3.2 控制输液速度及输液总量 遵医瞩给予脱水剂、止痉药物、激素等药物输注。尿量是最为可靠的观察指标，记录尿量 1次/h，维持尿量 1 ml/kg·h。

3.3 高热的护理 首选物理降温，给予冰袋或冰帽冷敷，防止脑组织缺氧性损伤。也可用对身体创伤性小的擦浴法，如温水、乙醇擦浴降温。降温期间密切观察病情变化，防止体温骤降发生虚脱现象，如发热伴寒战，四肢冰凉者，房间采取保暖措施。

3.4 加强创面的护理 休克期不要彻底清创，禁用双氧水及其它对创面损伤性大的药物，磺胺嘧啶银乳膏，易并发高热惊厥，碘伏相对刺激性小，可用于早期包扎创面。

3.5 加强肠道营养 休克期患者只要血压正常，尿量维持在1 ml/kg·h以上，意识清楚，安静，均可早期进食，但要掌握少食多餐、先流后干、宁少勿多的原则。以促进胃肠蠕动，改善缺血缺氧，防止肠道细菌移位。

3.6 加强基础护理 保持病房安静、清洁，避免强光、噪音等刺激，室温28～30℃，相对湿度60%左右。严格执行消毒隔离制度，积极开展健康教育，使陪人了解烧伤并发惊厥的相关知识，取得陪人的信任与合作。

[1]吴瑞萍，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，1996.273.

[2]黎 鳌，杨宗城.黎鳌烧伤学[M].上海：上海科学技术出版社，2001.252-253.

[3]汪 薇，虞佩兰.关于小儿脑水肿的治疗问题[J].中国实用儿科杂志，2001，16(9):566-567.