肝脾联合切除治疗肝癌伴肝硬化及脾功能亢进

郑宝珍，牛秀峰，倪家连，刘晓明，刘鲁岳，高 林，张建平

肝癌常合并严重的肝硬化、门脉高压、脾功能亢进，肝癌切除同时如何处理脾功能亢进是临床研究的热点，这对提高肝癌总体疗效有重大意义[1]。本文对2002-01～2010-12笔者所在医院收治肝癌伴肝硬化、脾功能亢进47例患者，采用肝脾联合切除手术，资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组47例，其中男28例，女19例；年龄33～69岁。术前均经B超、CT、MRI检查诊断为原发性肝癌。术后病理证实：肝细胞癌41例，胆管细胞癌6例。肿瘤部位：肝左叶15例，肝右叶32例。肿瘤均为单发结节，直径3.6～10.8 cm。B超及CT均证实均伴有不同程度的肝硬化，脾大；血细胞分析存在脾功能亢进。全部患者均为乙肝后肝硬化，43例伴有不同程度的乏力、纳差，其中低蛋白血症31例，腹水并下肢凹陷性水肿24例。食管静脉曲张28例；上消化道出血史16例；凝血酶原时间异常36例。术前肝功能Child-Pugh A级9例，B级34例，C级4例。AFP阳性32例。

1.2 术前准备 Child-Pugh A级患者术前常规应用B、C族维生素、还原型谷胱甘肽等药物保肝治疗。Child-Pugh B级患者针对不同的情况在上述治疗的同时分别给予针对性治疗：腹水、低蛋白血症者，补充人血白蛋白 20～40 g/d，速尿40～80 mg/d，静脉注射，注意补钾，维持电解质平衡，至腹水消退；凝血酶原时间异常者，静脉滴注维生素K140 mg，1次/d，至凝血酶原时间延长＜3 s。所有肝功能Child-Pugh B级患者均经2周左右时间肝功能纠正至A级。C级患者经系统保肝治疗达到B级以上再行手术治疗。

1.3 手术方式 所有患者均行肝癌切除或肝叶、段切除术，同时行脾切除术。若术中发现肝脏体积明显缩小，质地较硬，则仅行肿瘤局部切除（32例）；若术中肝脏体积无明显缩小或非肿瘤肝组织代偿肥大，癌肿局限在肝段内行肝段切除（6例）；若术中癌肿体积较大，占据肝叶范围，余肝代偿肥大，则行肝叶切除（9例，均为肝左外叶）。有上消化道出血史患者加行骨骼化断流加壁内断流术（16例）；无上消化道出血史术中探查发现胃底静脉曲张明显者，行曲张静脉缝扎加胃壁内血管缝扎术（12例）。所有患者术中不阻断肝脏血流，彻底止血，脾窝及小网膜孔常规放置双引流管引流。

2 结 果

本组手术时间2～4 h。术中出血300～2000 ml。术后均出现低蛋白血症、腹水，给予补充人血白蛋白，利尿，保肝等治疗，B超检查腹腔无包裹性积液后及时拔除引流管并缝合引流管口后腹水逐渐消退。全部患者术后无黑便，无呕血。1例患者术后腹腔引流鲜血较多，术后12 h腹腔引流出鲜红色液体1000 ml，再次手术止血，术中证实为脾窝处渗血明显，于再次手术后5 d因肝功能衰竭病死。4例患者术后脾静脉血栓形成。术后血小板1～5 d恢复正常水平。16例有出血史患者随访4～26个月，无再出血发生。

3 讨 论

在中国约90%原发性肝癌合并肝硬化，其中70%～80%合并脾功能亢进[2,3]。长期以来对于是否在肝癌切除的同时行脾切除或加断流术存在着争议。肝脾联合切除既治疗了肿瘤，又消除了脾亢，外周血象的回升有利于术后综合治疗的实施。

患者术前的肝功能状态是决定手术成功的关键。根据Child-Pugh分级：A级可耐受较复杂的根治性手术；B级可酌情施行姑息性手术；C级不考虑手术。本文中肝功能B级患者术前在1周内均纠正到A级，为手术成功奠定了良好的基础，肝功能C级患者2周左右纠正至B级，但是对于此类患者要严格选择，以肝肿瘤局部切除为主。对于在短时间内肝功能不能纠正的患者，多提示患者肝功能储备能力较差，不要盲目扩大手术。本组术中均不阻断肝门，有效的减少了肝门阻断造成的肝脏损伤。但是手术宜彻底，不要盲目扩大切除范围。创面止血非常重要，本组1例病死患者就是因为脾窝创面出血而再次手术止血，终因肝功能衰竭于第2次手术后5 d病死。

肝癌合并脾功能亢进患者术后因为白细胞低下而影响放、化疗的进行。脾切除可以彻底地治疗脾功能亢进，术后血细胞迅速恢复正常水平，为放、化疗提供良好的基础；另外可以降低门静脉压力约20%，缓解了门脉高压。加行骨骼化断流加壁内断流术能有效的预防术后上消化道出血[4]。本组16例有出血史患者，术后随访4～26个月未再发生消化道出血，疗效确切。对于无上消化道出血病史的患者是否行预防性手术一直存在争议。日本门静脉高压症研究会认为对肝功能良好的患者施行预防性手术是有意义的；而Corn的观点代表了西方国家的观点认为对无出血机会的患者施行预防性手术是不必要的[5]。本组术中探查发现胃底静脉曲张明显者采用缝扎的方法，既在一定程度上减少了出血机会，又减少了对胃功能的影响，减少了手术规模，缩短了手术时间。

脾脏具有细胞免疫及体液免疫功能，发挥着重要抗炎、抗肿瘤作用。当前脾脏抗肿瘤免疫有双向调控的特点，已为多数学者接受，即在肿瘤早期，呈现正向免疫作用，随着肿瘤的生长，其抗肿瘤免疫逐渐逆转，呈负向免疫作用[6]。由于脾脏后期的负向抗肿瘤作用，则需切除脾脏。有研究表明：肝癌肝硬化脾功能亢进患者，脾切除后CD4、CD4/CD8、Th1细胞因子IL2、INF-γ水平均高于保脾组，表明机体免疫抑制解除，提高了机体抗肿瘤免疫能力。另外脾功能亢进导致的白细胞及血小板下降功能衰竭，使围术期感染、出血的发生率明显升高[7]。脾切除术的弊端为：增大了手术创伤，增加了出血的风险，使得门静脉血栓形成的概率增高，增大了术后感染的机会。所以笔者认为对于此类患者行脾切除是利大于弊的。

总结本组经验，笔者认为肝癌切除联合脾切除手术的适应证为：①癌肿局限于一侧肝叶内，估计手术切除难度不大，癌肿无远处转移者；②肝功能Child-Pugh B级以上者；如为Child-Pugh C级，需经系统保肝治疗,能达到Child-Pugh B级以上者；③合并脾功能亢进者。肝癌合并肝硬化、脾功能亢进患者采用肝脾联合切除手术是安全可行的，但是要严格掌握适应证。

[1]杨广顺，吴志全，吴孟超.原发性肝癌的规范化综合治疗[J].中华外科杂志，2001，39:168-170.

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[3]Liu QD，Ma KS，He ZP，et al.Experimental study on the feasibility and safety of radiofrequency ablation for secondary splenomagely and hypersplenism[J].World J Gastroenterol，2003，9(4):813-817.

[4]倪家连，刘晓明，陈 中，等.骨骼化断流加壁内断流术治疗门静脉高压症出血[J].实用医药杂志，2010，27(7)：579-580.

[5]孙衍庆.门静脉高压症的外科治疗研究[M].北京：北京出版社，1997.333-334.

[6]新 宇.脾切除对肝癌合并肝硬化脾功能亢进患者手术及预后的影响[J]. 国外医学肿瘤学分册，2003，30（3）:219-221.

[7]曹志新，陈孝平，吴在德.肝细胞癌合并肝硬化患者肝脾联合切除术后免疫功能变化的研究[J].中华外科杂志，2003，40(2):97-99.