胸部外伤的X线检查分析

崔 红

胸部在直接或间接的暴力下均可发生肺挫伤、撕裂伤、骨折等，严重者会危及患者生命。因此，及时准确地做出X线诊断，对减轻患者的痛苦、挽救患者生命有着非常重要意义。对胸部外伤的动态观察有助于了解病变的吸收治愈过程，为临床医师提供可靠的诊疗依据。现将笔者所在医院50例胸部外伤X线检查资料报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006-02～2010-06笔者所在医院胸部外伤患者50例，男33例，女17例；年龄 14～71岁，平均 42.3岁。在所有患者中车祸伤14例，挤压伤12例，拳击及钝器伤11例，跌伤11例，锐器伤2例。其大部分为合并伤，即在肺损伤的同时还伴有胸膜、骨骼等部位的损伤32例，肺不张3例，胸腔积液23例，液气胸、皮下气肿7例，纵隔气肿2例、血肿1例，肋骨骨折35例，胸骨骨折、肩胛骨骨折各1例，胸椎骨折伴截瘫3例，腹腔脏器破裂3例。

1.2 方法 均经医用X线数字摄影系统（DR）常规胸部拍片，管电压 72～85 kV，管电流 300 mA，曝光时间 0.2 s，距离180 cm。个别加照斜位或膈下肋骨位。

2 结 果

2.1 肺内X线表现

2.1.1 肺挫伤 肺挫伤于外伤后0.5～24 h出现，可有肺纹理增粗，表现为受伤肺野内局限性或弥漫性肺纹理增多增粗，粗细不一的边缘模糊的长条状阴影。多发斑点状阴影，表现为1～3 cm大小，密度较低，边缘大部分清楚的斑点状或结节状影。一般于伤后2.5～7 h出现。斑片状致密阴影系上述病灶融合而成，似炎症浸润，出现较晚，一般在12 h以后出现。大片状实变，系斑片状病灶融合而成，似肺叶实变，多数跨肺叶，一般在伤后12～24 h出现。这些征象的出现分布与胸廓受伤部位有关，与肺叶、肺段解剖结构无关。病变一般3～10 d吸收。

2.1.2 肺撕裂伤 开始常表现为大片状实变，圆形或类圆形阴影，之后其中央可呈束状空腔，腔壁可光整或不规则状，腔内有气液平面。一般于伤后6 h内出现。

2.1.3 肺血肿 血肿形态呈肿块状，边缘尚清楚，可有分叶，密度不均，周围部分略高于中心，肺血肿出现较晚，常于数天后出现。通常在数周至数月内逐步吸收，约0.5～1年方能完全消失。可留下少许线条状瘢痕。

2.1.4 肺不张 多发生于患侧下叶肺段，也可发生于对侧肺叶，多在伤后2～3 d出现。

2.2 肺外X线征象

2.2.1 骨折 肋骨骨折较常见，其中第3～10肋骨骨折多见，以肋骨后端及弓部最常见。骨折多为横断形，亦有斜形，也可为多发性骨折，严重者两侧肋骨均发生多发性骨折合并其他部位骨折。可伴有错位，某些错位不明显者易漏诊，需结合透视多轴位观察。个别病例可有锁骨、胸骨、肩胛骨骨折，较为少见。

2.2.2 胸腔积液、气胸及液气胸 在胸部外伤中，除了肺和肋骨损伤外胸膜损伤最为突出。主要表现为胸腔积液、气胸及液气胸，患侧X线片肺野高度透亮，内无肺纹理走向，可见肺受压缘。这种病例最适宜的检查是采取立位摄片。经过观察发现在胸膜损伤中以胸腔积液吸收较慢，约22 d左右，部分吸收不完全而表现为胸膜肥厚。

2.2.3 纵膈气肿、血肿 外伤性纵膈气肿发生于胸部闭合伤。由于压力突变，肺、气管、支气管或食管破裂，气体进入肺间质内，形成肺间质气肿。气体再经间质沿血管及支气管进入纵膈，形成纵膈气肿。气体可上升到颈部软组织中，形成皮下气肿。X线表现为沿纵膈两侧边缘有条状透光带，在心影两旁特别明显。侧位片见气体位胸骨后，将纵膈胸膜推移向后，呈线条状影。纵膈血肿见于胸部挤压伤，少量出血可无异常X线表现。大量出血X线表现：纵膈局部均匀软组织肿块影向肺野突出。

2.2.4 气管或支气管断裂 在胸部闭合伤及穿入伤，往往伴有纵膈其它脏器的破裂，病情比较严重，气管及支气管裂伤比较少见。气管裂伤常发生在近隆突处，而支气管裂伤大多在主支气管离隆突1～2 cm处。成年人常并发第1～3肋骨前段骨折，儿童由于胸廓弹性较好，可无骨折现象。最常见的X线表现为气胸，多为张力性，并有纵膈及皮下气肿。而无胸腔积液时为气管支气管裂伤的重要征象。撕裂的支气管断端如有移位，可出现透光的支气管腔成角变形，甚至明显的中断，如增加曝光条件摄片或CT检查，则征象显示更为清楚。较晚期可引起支气管阻塞及肺不张。

2.2.5 外伤性膈疝 由于横膈破裂，腹腔器官通过裂口进入胸腔形成膈疝。由于右侧横膈下肝脏的保护作用，外伤性膈疝90%以上发生在左侧，通常累及横膈的中央或后部。X线表现伤侧横膈面部分消失或不能见到，在胸腔内可见含气的胃肠影，其中有的可见气液面。有时须用消化道钡餐检查才能作出诊断。

3 讨 论

各种原因引起的胸外伤因其冲力自胸壁向肺内传导产生肺挫伤，造成肺泡或肺间质内毛细血管充血、水肿、通透性增高、血管扩张甚至破裂出血。肺泡上皮细胞损害可使渗液进入肺泡腔，致换气功能受限，局部组织缺氧加重毛细血管的损伤，出现渗出性改变，既减少功能残气量，又阻止肺泡血氧交换加重缺氧[1]，从而在X线平片上表现为肺纹理增多增粗、轮廓模糊及散在的和广泛的斑片状阴影；云雾状密度增高影则是由于肺气——血屏障功能障碍、缺氧造成肺内毛细血管通透性增加以及肺表面活性物质减少，使部分肺泡萎缩，体液及分泌物在肺泡、肺间质内积蓄的结果[2]。

肺挫伤的X线表现与伤情和伤后摄片时间早晚有关。多数于伤后胸片上即有阳性征象，部分病例早期可无异常，随后才出现各种X线征象。经动态观察本组患者中肺挫伤吸收较快，一般于24～48 h开始吸收，吸收时间为3～10 d，与胸膜吸收时间基本一致，但肺内损伤吸收一般不留痕迹，而胸膜损伤则吸收不完全，呈局限胸膜增厚或粘连。与其他报道，肺挫伤吸收时间2～17 d，创伤性湿肺吸收时间一般3～5 d，亦有延至1周以上者基本一致[3]。肺不张膨胀时间为7～10 d，而肺血肿吸收时间最长。因此病史提示有肺挫伤存在，笔者认为应密切注意病情变化及时进行X线胸部摄片检查是必要的。

轻度肺撕裂伤的X线片表现为渗出性病变或实变影，肺撕裂伤和肺血肿及外伤性肺囊肿是较重胸部外伤的重要X线征象，其损害程度较肺挫伤重，产生机制为胸部创伤的冲击力向肺内产生交错应力,或肺组织遭受类似爆炸性的高压致肺组织发生撕裂伤[4]，肺实质组织发生较大撕裂，气体和血液溢入，肺组织弹性回缩。当气体、血液同时溢入裂隙时则表现为气囊肿或液气囊肿，当血液充满裂隙时，则表现为肺血肿，故肺气囊肿及血肿为同一性质病变，是诊断肺撕裂伤不同程度的X线具体表现。如果外伤累及纵膈及壁层胸膜则可产生纵膈及皮下气肿等征象。

如肋骨骨折断端刺伤脏层胸膜或撕裂伤较重波及脏层胸膜，均可使肺组织内的气体及血液通过裂口溢入胸腔，形成气胸或血气胸；如波及壁层胸膜与纵膈胸膜时可出现皮下气肿、纵膈气肿等一系列间接征象。间接征象可提示有肺撕裂伤的可能。

胸廓骨胳骨折占多数，较易发现和诊断。部分患者肋骨骨折经复查或局部阅片后才发现。主要由于临床检查不仔细或患者昏迷检查时无法合作，不能提供受伤部位，对轻微骨折阅片不够详细，造成遗漏。肺部和胸腔创伤性病变影像表现多样且短期内变化较大，短期复查或CT检查对明确病变性质有重要意义。另外对于外伤性心包积血、创伤性主动脉瘤、纵膈气肿、外伤性膈疝较少见，X线片易忽视，但往往其病情严重，易危及生命，故应及早选择针对性的检查手段，明确诊断。

总之，胸部外伤是胸部受到直接暴力或间接冲击力的作用下，造成胸廓、胸膜、肺、纵膈（含心脏和大血管）、横膈等的损伤。绝大多数是多部位多病变同时存在，影像学检查能有效及时地了解胸部外伤所致的各种病变，为临床治疗方案的制定和处理提供可靠的影像依据。

[1]Alfano Gs,Hale HW.Pulmonary contusion[J].J Trauma,1965,5（6）:647.

[2]张志云，贾新平.肺实质损伤的X线诊断[J].实用放射学杂志，1992，8（6）：347.

[3]杨效经，钱学江，武 冰，等.胸部撞伤的X线诊断及动态观察[J].实用医技，2000，7（2）：81-82.

[4]周永生，张承惠，谭世奇，等.急性胸部外伤的X线表现[J].影像诊断与介入放射学，2001，10(1)：8-10.