锁骨下动脉狭窄介入治疗临床分析

何明峰，郭镔荣，田松朝

近年来血管腔内技术发展迅速，已经成为动脉狭窄和闭塞性疾病的重要治疗手段。锁骨下动脉狭窄或闭塞是常见的阻塞性颅外脑血管病，不仅可以引起上肢缺血的症状，若闭塞发生在锁骨下动脉近端，可致同侧椎动脉血流逆流至锁骨下动脉远端供应患侧上肢，引起椎基底动脉供血不足的症状，即锁骨下动脉盗血综合征 （subclavian steal syndrome SSS）。笔者总结所在医院收治介入治疗的6例锁骨下动脉狭窄患者临床资料情况，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例；男4例，女2例；年龄43～68岁，平均58岁。左侧锁骨下动脉狭窄5例，右侧锁骨下动脉狭窄1例。6例中患侧动脉压低于对侧最小为26 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），最大为 44 mmHg，平均为 34 mmHg；4 例有明显的患肢麻木、发凉、偶有指端疼痛伴有脉搏减弱或无脉，3例有长期头晕病史。

1.2 治疗材料与方法

1.2.1 使用材料和设备 6例均选用Protégé支架4枚（EV3美国产），2例选用Precise RX支架2枚 （Cordis美国产，直径6～10 mm，长度4～6 cm）。数字减影血管造影设备为美国GE公司3100平板DSA系统。

1.2.2 介入方法 术前血管造影 采用Seldinger技术行股动脉穿刺，置入5F导管鞘，用5F猪尾巴管、单弯管、猎人头管或西蒙管进行主动脉弓及全脑血管造影，明确病变部位、形态、范围、侧枝循环及其他脑血管供血情况，测量正常血管以及狭窄血管的程度、长度，以便制定手术方案，选择合适的血管支架。对盗血患者行椎动脉造影时观察盗血情况。血管内支架成形术：采用Seldinger技术行股动脉穿刺，置入8F导管鞘。将8F导引导管与“Y”阀、三通、压力盐水袋连接并排气，在泥鳅导丝引导下，将导引导管置于病变的锁骨下动脉近端。在路途下在0.014inch微导丝引导下将合适的球囊送至狭窄段，用压力泵在6～12 atm下扩张球囊1～2次，每次持续30 s左右，2次间隔时间为1～2 min。撤出球囊导管，将选择的支架系统在路途下送至狭窄段血管，准确定位后予以释放支架。即可进行造影，如果支架残余狭窄>20%，可行球囊后扩。但不要过于追求手术影像学的完美。一般所选支架直径应超过血管直径10%左右，其长度以能跨越病变段两端

1.0 cm为宜。

1.3 围手术期处理 术前3 d给予肠溶阿斯匹林300 mg，氯吡格雷75 mg口服1次/晚。术后给予低分子肝素钙5000 U皮下注射，1次/12 h，或肝素钠1 250 U/h，微泵泵入，连用3～5 d，后改为肠溶阿斯匹林300 mg和氯吡格雷75 mg口服 1次/晚，6周后改为肠溶阿斯匹林片100 mg 1次/晚，长期口服。

1.4 随访 术后 1、6、12、24个月随访行彩超、TCD、CTA、MRA或DSA检查。

1.5 结果 6例6枚支架全部成功置入，病变血管术前狭窄率均>70%。支架成功置入后肱动脉及桡动脉搏动良好，患者术前症状很快完全消失，无患侧上肢活动性功能障碍，也无椎基底动脉供血不足的表现。最长随访时间27个月，未发现再狭窄及临床症状复发。术后住院时间3～7 d，平均5 d。

2 讨论

锁骨下动脉严重狭窄或闭塞可引起锁骨下动脉盗血综合征，导致椎基底动脉供血不足。国外对锁骨下动脉狭窄相关临床研究表明：锁骨下动脉狭窄是否同时伴有盗血症状与侧支循环有关：若侧支循环代偿好，即使狭窄严重也可不出现盗血，反之较轻的狭窄亦可出现锁骨下动脉盗血综合征[1]。椎动脉是锁骨下动脉的第一分支，在椎动脉发出前的锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞时，远端锁骨下动脉的压力必然降低，当低于椎动脉压力时，患侧椎动脉血流逆行流入锁骨下动脉及上肢动脉，保障患肢血供，从而导致椎基底动脉供血不足及患肢缺血等症状，因此造成一侧椎动脉血流方向的逆转，这种逆转的多少就会造成脑部缺血症状的轻重。有报道指出当阻塞的锁骨下动脉远端压力低于体循环压力的10%时，血流由于虹吸作用由健侧椎动脉通过基底动脉进入患侧椎动脉[2,3]。DSA为诊断锁骨下动脉狭窄的金标准，可以清楚地判断锁骨下动脉狭窄的位置、程度、长度，更重要的是可以清楚地了解侧支循环、有无锁骨下动脉盗血的产生等，不仅为临床诊断提供强有力的证据，更重要的可以为治疗提供依据。

锁骨下动脉狭窄的治疗，赵洋等[4]认为临床上出现椎动脉逆流不应该作为外科治疗的唯一依据，而逆流合并椎基底动脉供血不足的神经系统症状和/或患肢缺血症状则是绝对手术适应证。而治疗方法包括传统的手术治疗和当今流行的介入治疗。传统的手术方法包括经锁骨下动脉内膜剥除术、颈动脉-锁骨下动脉搭桥术、腋动脉-腋动脉搭桥术、锁骨下动脉-锁骨下动脉搭桥术、主动脉-锁骨下动脉搭桥术等。移植材料可选用人工血管或自体大隐静脉。传统手术需要全麻，创伤大，操作复杂，手术风险大，并发症多，术后恢复时间长，术后血管再狭窄率高[5]。而介入治疗锁骨下动脉狭窄具有成功率高、并发症少、创伤小、术后恢复快、临床疗效满意等优点，已经逐步取代动脉旁路移植术，成为首选的治疗手段[6]。自Bachman最早报道PTA治疗锁骨下动脉狭窄成功以来，以PTA和支架置入为代表的介入治疗已成为解决锁骨下动脉狭窄及闭塞的主要手段[7]。但当闭塞段血管>2 cm时仍以外科手术为主[8]。

介入的入路大多选择经股动脉途径，李郁芳等[9]认为锁骨下动脉内支架置入的最好路径是经股动脉途径，其优点是股动脉易于穿刺，操作方便，并发症发病率低，可置入8F及其以上的导引导管操作，能够很好满足支架系统的输送。缺点有二：一是导引导管不能保持在近端锁骨下动脉内，得不到有力的支撑，支架置入成功率相对较低；二是如果导丝穿出血管，由于闭塞血管近端的压力较高，可引起出血等严重的并发症。经桡动脉入路的优点是导引导管在腋动脉内，固定较好，能为导丝提供较强的支撑力和方向性，闭塞血管的开通率较高；若导丝穿出血管外，因为闭塞血管远端压力较低，一般不会引起严重的并发症，即使破裂出血，也可以用弹簧圈或球囊闭塞远端。其缺点是当锁骨下动脉闭塞或重度狭窄时，桡动脉搏动非常弱，穿刺困难；另外桡动脉较细，穿刺的并发症较股动脉多且较严重，穿刺时易损伤正中神经及桡神经，尤其是术后血肿压迫可至多支神经损伤，最常见的并发症为桡动脉痉挛引发血栓形成，因此很多术者避免做肱动脉穿刺[10]。因此经肱动脉穿刺切忌心急粗暴，宜耐心轻柔，拔鞘后加压包扎要松紧适度，以尽量减少并发症。

总结上述，笔者体会：锁骨下动脉狭窄介入治疗的主要并发症是球囊成形或支架置入时导致斑块脱落，栓子形成导致远端动脉栓塞，尤其是椎动脉的栓塞而引起脑卒中。但李郁芳等[9]认为锁骨下动脉狭窄多存在锁骨下动脉盗血现象，椎动脉血流由逆流变为顺流需要一个时间差，因此栓子不易逆流进入椎动脉，因此脑梗塞并发症的发生率很低。近年来有将保护伞应用于锁骨下动脉狭窄的介入治疗中，因此使该治疗手段更加安全。但笔者依然认为：右锁骨下动脉狭窄端位于颈总动脉开口处，需要格外小心球扩或支架置入时块脱落造成脑梗塞。

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