新辅助化疗加手术治疗Ⅱ、Ⅲ期非小细胞肺癌200例临床观察

匡裕康 王东升 阴兵林 林 群 吴九发

肺癌是1种全身性疾病，治疗采用以手术为主的多学科综合治疗。术前新辅助化疗始于上世纪80年代末期，经过20年的探索和临床应用，已有多项研究资料显示术前新辅助化疗加手术治疗可以提高手术切除率和术后5年生存率[1～4]。为了进一步探讨术前新辅助化疗加手术治疗的安全性和临床意义，我院从2002年8月开始，对200例Ⅱ期和Ⅲ期非小细胞肺癌进行术前新辅助化疗加手术治疗，现将有关资料总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 入选条件

①治疗前已获得病理学或细胞学检查确诊的非小细胞肺癌，临床分期为Ⅱ、Ⅲ期，影像学检查有可能手术切除者；②年龄小于或等于70岁且身体状况良好，重要脏器功能基本正常，可以耐受手术者；③既往末曾接受过化疗、放疗者。

1.2 病例资料

全组200例，男性166例，女性34例，年龄34～68岁，中位58岁。肺CT显示肿瘤位于右上肺84例，右中肺13例，右下肺27例，左上肺61例，左下肺15例。心肺肝肾功能检查结果基本正常，无远处转移。

1.3 术前新辅助化疗方案

CAP方案化疗30例(环磷酰胺600 mg/m2静脉注射第1天+阿霉素40 mg/m2静脉注射第1天+顺铂60 mg/m2静脉注射第1天)，MP方案支气管动脉灌注20例(丝裂霉素10 mg+顺铂90～100 mg),NP方案化疗150例(长春瑞滨25 mg/m2静脉注射第1,8天+顺铂30～40 mg静脉注射第1,2,3天)。

根据肿瘤对化疗的敏感度和患者对化疗副作用的承受情况，确定新辅助化疗的周期数。第1周期化疗后10～15天复查胸部CT，122例肿瘤有所缩小，提示肿瘤对化疗敏感，而且患者能够耐受化疗，即给予第2周期的化疗，化疗后休息3～4周后手术治疗。78例肿瘤无明显缩小甚至增大趋势，提示肿瘤对化疗不够敏感，而且患者不能耐受多次化疗，不再给予第2周期的化疗，休息2周左右后手术治疗。

1.4 手术治疗方式

全组手术切除198例，其中姑息性切除3例，切除率为99.0％，手术探查2例。手术方式包括右上肺叶切除术36例，右中上肺叶切除术3例，右中肺叶切除术9例，右中下肺叶切除术18例，右下肺叶切除术6例，右上肺叶支气管袖切除术30例，右全肺切除术21例，左上肺叶切除术30例，左下肺叶切除术6例，左上肺叶支气管袖状切除术16例，左全肺切除术23例。全组术中均行肺门和纵隔淋巴结清扫术，其中有8例行锁骨上淋巴结清扫术。术中见肺门和纵隔有纤维瘢痕化改变26例。

2 结果

全组术后发生支气管胸膜瘘3例，经胸腔引流和对症支持治疗后好转；阻塞性肺不张或肺炎8例，经纤支镜吸痰和抗炎治疗后好转；肺部感染6例，经加强抗炎后好转；心律失常20例，经对症治疗后好转；总的并发症发生率为18.5％，无围手术期死亡病例，均痊愈出院。

术后病理诊断为鳞癌122例，腺癌70例，其他类型癌5例，未分类3例。

术后病理分期为ⅡB期43例(T2bN110例、T3N033例)，ⅢA期133例(T2N226例，T3N128例、T3N256例、T4N010例、T4N113例)，ⅢB期24例(T2N36例、T3N32例、T4N216例)。

术后随访1～8年，随访率为86％，失访者按死亡计算。术后1年、3年和5年生存率分别为80.5％、50.5％和28.0％。

3 讨论

3.1 术前新辅助化疗方案和周期的选择

随着化疗药物的开发和研究，有效化疗方案的筛选和临床验证NSCLC的一线化疗方案，经第一代方案、第二代方案到目前的第三代方案。Roth等[1]于1998年以前用环磷酰胺加依托泊苷加顺铂方案治疗Ⅱ、Ⅲ期NSCLC，术前新辅助化疗3个周期后手术，术后3年和5年生存率分别为43％和36％。明显优于单纯手术的19％和15％。周清华等[3]术前辅助化疗方案包括MVP方案、CAP方案、EP方案、VP方案、GP方案、NP方案、TN方案、TP方案和支气管动脉介入化疗。本组病例在早期选用CAP方案化疗30例，MP方案支气管动脉介入化疗20例，近期则选用NP方案化疗150例。化疗有效率分别为50％、70％和62％，显示第三代化疗方案的疗效要优于第二代化疗方案。支气管动脉介入化疗因局部的血药浓度非常高而疗效更好，且化疗反应更轻，所用药品更便宜，费用更少。因此，术前新辅助化疗应选用疗效更好的第三代化疗方案或支气管动脉介入化疗。

在化疗周期数和手术时机的选择方面，国内外学者多倾向于术前给予2～3个化疗疗程，以2个疗程为好，休息3～4周，待身体恢复良好后再手术，这样有利于患者的术后恢复，减少并发症的发生。本组病例在1个疗程后10～14天复查胸部CT，了解化疗效果。若肿瘤缩小，按期给予第2个疗程化疗，休息3～4周后手术，若肿瘤无缩小，提示化疗效果差，化疗后休息2周，待身体恢复良好后手术，不再行第2周期化疗，以免肿瘤进展，增加手术难度和风险。

3.2 新辅助化疗的临床意义

患者在化疗中和化疗后都会出现或轻或重的不良反应，等不良反应过后，身体恢复正常后再手术，既不会增加手术的风险，也不会增加术后并发症[3，5]。因肿瘤缩小，便于术野显露和手术操作，降低了手术的难度，减轻了术中对肿瘤的牵拉和挤压，及由此引起的医源性肿瘤转移。本组200例中，切除198例，包括姑息切除3例，切除率达99.0％，提示新辅助化疗对提高手术切除率有帮助。化疗后，部分有效的病例可在肺门和纵隔形成纤维化改变。这种纤维化改变在化疗后的3～4周内并不增加手术难度。术后总的并发症发生率为18.5％，无手术死亡，提示化疗后并不增加手术风险和术后并发症的发生率。

术前新辅助化疗直观地反映出肿瘤对所选化疗方案的敏感性，为术后辅助化疗方案的选择提供了依据，避免了盲目化疗给患者带来负面作用。周清华等[3]总结新辅助化疗加手术治疗NSCLC的优点为：①新辅助化疗通过对局部肿瘤和局部淋巴结的细胞发挥减灭作用，可以增加完全性手术切除的机会，减少术中肿瘤播散的几率；②可能降低肺癌病期；③可以消灭可能存在于患者体内的微转移；④有助于客观评价肺癌对化

疗的敏感性，从而确定有效的化疗药物；⑤新辅助化疗后，通过外科手术切除残留的肺癌组织和转移淋巴结，一方面可消除肺癌多药耐药，另一方面可消除肺癌复发转移的根源。

[1]Roth JA,Atkinson EN,Fossella F,et al.Long-term follw-up of patients enrolled in a randomized trial comparing peri operative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable ⅢA non-small-cell lung cancer〔J〕.Lung Cancer,1998,21(1):1.

[2]Depierre A,Milleron B,Moro SD,et al.Preoperative chemotherapy followed by surgery with primary surgery in resectable stage Ⅰ(exceptT1N0),Ⅱand Ⅲa non small-cell lung cancer〔J〕.J Clin Oncol,2002,20(1):247.

[3]周清华，刘伦旭，李 潞，等.术前新辅助化疗加手术治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的随机对照临床研究〔J〕.中国肺癌杂志，2001,4(4)：251.

[4]邱晓光，俞守义.62例Ⅲ期非小细胞肺癌新辅助化疗的生存分析〔J〕.广东医学，2007,28(2)：265.

[5]Abol hoda A,Martin J,Ginsberg BJ,et al.Morbidity and modality for pulmonary resections in lung cancer after induction treatment〔J〕.Lung Cancer ,2000,29(suppl1):89.