哨兵淋巴显像在乳腺恶性肿瘤中的临床应用

陈志军 周爱清 马行天

前哨淋巴结活检(sentinellymphnode biopsy,SLNB)是现代乳腺外科研究的热点，目的是使外科手术在不影响疗效的情况下向微创发展，从而尽可能地减少手术创伤、提高患者生存质量。我们采用核素显像+美兰+GDP方法，探测SLNB在乳腺恶性肿瘤中的临床价值，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择45例经病理和(或)细胞学检查证实的乳腺恶性肿瘤患者，其中男性2例，女性43例。年龄26～75岁，中位年龄45.5岁。其中浸润性导管癌30例，髓样癌5例，单纯癌3例，导管内癌2例，腺癌3例，分泌型癌1例，佩杰氏病1例。仪器为北京滨松公司生产BHP6601型SPECT，手握式γ计数器(GDP)由美国强生公司生产，钼-鍀发生器(99Mo-99mTc)由中国原子能研究院生产，硫胶体(SC)由北京师宏药业有限公司提供。

1.2 方法

新鲜99mTcO4-标记SC，要求达到1 mci/0.1ml,术前1天瘤体四周边缘(上、下、左、右)或瘤体内注射显像剂99mTc-SC，1～2 mci/点/0.1 ml,注射后1～2 h 屏蔽注射点，用SPECT低能高分辨准直器采集局部静态图像,必要时行4～6 h延时相。一旦哨兵淋巴显像,做好胸骨切迹、剑突、肩峰及哨兵淋巴正侧位体表标记。手术前5 min瘤体内注射1％美兰2 ml，于哨兵淋巴结显像体表标记处切开皮肤,结合美兰染色情况寻找哨兵淋巴结，如难以发现则用GDP行术中探测，切除哨兵淋巴结行术中冷冻病理检查及接触印片细胞学检查。根据检查结果决定乳腺癌手术方式及范围,对术中清扫的各组淋巴结做好标记后送常规病理检查。

2 结果

45例乳腺恶性肿瘤美兰哨兵淋巴结探测率84.4％(38/45),核素显像哨兵淋巴结发现率93.3％(42/45),显像+美兰哨兵淋巴结发现率97.8％(44/45),显像+美兰+GDP哨兵淋巴结发现率100.0％(45/45)。绝大部分哨兵淋巴结在外上象限,其中2例哨兵淋巴结在内乳区。

45例乳腺恶性肿瘤共发现哨兵淋巴结68个,其中活检阳性26例39个,阴性19例29个;26例阳性哨兵淋巴结,腋淋巴结阳性21例,内乳淋巴结阳性1例;19例哨兵淋巴结阴性患者,腋淋巴结及内乳淋巴结阴性18例,腋淋巴结阳性1例。

哨兵淋巴显像预测腋淋巴结及内乳淋巴结转移的灵敏度95.7％(22/23),特异性81.8％(18/22),阳性预测值84.6％(22/26),阴性预测值94.7％(18/19)。

3 讨论

手术是乳腺癌患者获得治愈的最有效手段，而在乳腺癌的外科治疗中，彻底切除肿瘤，尽可能减少手术创伤，改善患者术后的生活质量是治疗基本原则。腋窝淋巴结的清扫一直被认为是浸润性乳腺癌标准手术治疗的一部分[1]，它可以直接清除转移的腋窝淋巴结，并且根据转移淋巴结的情况指导术后综合治疗(如放化疗)。但是并非所有患者均需进行腋窝淋巴结清扫，对于腋窝淋巴结转移的患者，腋窝淋巴结的清扫不但没有任何治疗作用，相反会带来腋窝皮下积液、上肢水肿及功能障碍等系列并发症，严重影响患者生存质量。哨兵淋巴显像能较好地判断淋巴结转移情况[2,3]，为下一步的治疗提供科学依据。

哨兵淋巴结的活检定位最常用的有2种方法,一种是用活性染料如美兰等术中注射[4,5]，经淋巴管引流后寻找蓝染的哨兵淋巴结；另一种是用放射性核素淋巴显像,即用放射性核素标记淋巴显像剂，在瘤体内或瘤体四周注射后，用SPECT探测显像的淋巴结。前者一般在腋窝前壁处切口观察淋巴管引流情况及淋巴结，对其他部位的哨兵淋巴结(如内乳、锁下等)难以探测,因此阳性率较低,本文只有84.4％,但方便直观;而核素哨兵淋巴显像观察的是整个肿瘤哨兵淋巴引流的真实情况,根据哨兵淋巴显像情况进行准确体表定位,为术中活检提供准确位置，定位准确率达100％。

哨兵淋巴显像能较好地预测腋窝及内乳淋巴结转移情况,从而为手术方式的选择提供参考依据，如哨兵淋巴结阴性，可以避免行更大范围的手术。本文哨兵淋巴显像预测腋窝及内乳淋巴结转移的灵敏度95.7％,特异性81.8％,阳性预测值84.6％,阴性预测值94.7％，与文献报道相符[2]。产生假阳性可能与病期较早,肿瘤尚未转移至腋淋巴及内乳淋巴有关,假阴性可能与淋巴结跳跃式转移、乳腺癌多中心发病、病理漏诊、外上象限巨大肿块因核素弥散掩盖哨兵淋巴结显像及巨大肿瘤导致淋巴管堵塞等因素有关。此时结合活性染料及GDP具有较好效果。

乳腺癌内乳淋巴结转移率为20％,目前现有检查手段都难以发现内乳淋巴结是否转移,本文3例哨兵淋巴结位于内乳区,其中1例活检阳性后行扩大根治术,术后病理提示肿瘤转移；2

例活检阴性患者术后病理阴性，因此对肿块位于乳房中央及内侧象限的患者,如哨兵淋巴位于内乳区,活检阴性可不必行扩大根治术及术后内乳区放疗。

随着社会的进步，妇女社会地位的增高及观念的改变，相当一部分患者要求行保乳治疗，而能否行保乳治疗的1个关键就是哨兵淋巴结是否转移，如果哨兵淋巴结转移，强行保乳治疗只会带来更严重的后果[6,7]。

总之，乳腺恶性肿瘤哨兵淋巴显像能够为乳腺癌患者是否行腋窝淋巴结清扫、内乳区是否放疗及能否行保乳手术提供科学的参考依据。

[1]吴在德主编.外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2001：357.

[2]付改发，汪存涛，宋养荣，等.前哨淋巴结活检对乳腺癌外科导航的临床分析〔J〕.现代肿瘤医学,2004,12(3)：203.

[3]Mcmastrs KM,Ciuliano AE,Ross MI,et al.Sentinel lymph node biopsy for breast cancer not yet the standard of care〔J〕.N Engl J Med,1998,399(4):990.

[4]马 榕,张小桥,孙靖中.术中淋巴染色对早期乳腺癌前哨淋巴结判定作用的研究〔J〕.中国现代普通外科进展，2005,8(1):43.

[5]Ciuliano AE,Johes RC,Brenman M,et al.Sentinel lymphdadenectomy in breast caner〔J〕.J Clin Oncol,1997,12(6):2345.

[6]陆汉明,邵正才,俞 珊.早期乳腺癌的保乳治疗〔J〕.实用癌症杂志,2008,23(2):196.

[7]周 勇,王 平,李新民.保留乳房性乳腺癌手术加哨兵淋巴结活检(附103例分析)〔J〕.实用肿瘤杂志,2004,19(1):73.