婴幼儿肛门望诊的临床意义

2011-04-13唐良卫李伶芳

实用中医药杂志 2011年6期

唐良卫，李伶芳

(广东省中山市坦洲医院儿科，广东中山528467)

肛门又称魄门，为下窍二阴之后阴。肾开窍于二阴而司二便。肛门通于大肠，而大肠与肺相表里。大肠与胃腑气相通，胃与脾相表里。肝经绕阴部。任脉、冲脉和督脉出于会阴。肺主宣发肃降，主通调水道，脾主运化，主升清。肝主疏泄，藏血。心主血脉。肾藏精，主水，主纳气。因此，肛门与肾、肺、脾、肝、大肠、胃、任脉、冲脉和督脉在生理、病理有着密切联系。婴幼儿肛周皮肤的变化更易于观察可作为儿科疾病诊察方法的补充，有利于对疾病作出正确的诊断［1］。

肛门望诊方法为让会阴向对自然光线，充分暴露肛门及其周围皮肤，不要过分牵拉、挤压，以免其颜色或形态发生改变，注意辨别染色和其它附着物之假象，如残存便、爽身粉、药粉以及其它污物或染色物，或局部受冷热、摩擦等因素引起的局部变化。

1 肛门气色

气色是指肛周所呈现出的颜色，是局部皮肤、肌肉、气血状态的反映，主要是以皮肤、皮下组织、肌肉组织的气血(含量、成分和血管的舒缩等)的变化所形成的。由于肛周的血管丰富及其舒缩状态的变化，使皮肤、皮下组织、肌肉组织含血量和成分发生变化，如其血管中的含血量多则色红、反之则色白或淡，如静脉血多则为青色或灰色，血中含有某种重症因子则呈黑色。如肛周皮肤有光泽而温润则为有气，晦暗干瘪则为无气。有气者正气未伤，元气较足，五脏六腑功能正常，虽病亦浅;无气者邪气入内，元气已伤，病情较重。

白色:主虚、主寒、失血等。气虚则乳白，气寒为月白，雪白则为失血。

黄色:为滞、为虚、为湿等。由淡黄、土黄到褐黄，随颜色加深而所主之症加重。此症多见脾失健运，燥湿不化、气血亏损或正气受阻等病症。如肝气郁结并胆阻症，淡黄为气伤，土黄为气郁，褐黄为气结。色青、黑者为症重。

红色:为多、过、盈。主热、炎症。由淡红、大红、紫红，随颜色加深而所主之症也重。

黑色:为重、瘀、恶。主寒、主瘕、主险。由灰黑、青黑到黧黑，随颜色加深而所主之病亦重。

2 肛门形、质、色与苔附

肛门之形，是肛门及其周围组织的形态;肛门之质，是肛门及其周围皮肤脉络组织的充实状态;肛门之色，是肛门及其周围皮肤组织的颜色;肛门之苔附，是肛门及其周围皮肤上的附着物。

正常肛象:正常肛象是肛门大多处关闭状态，可见放射状纹络，松紧适中，刺激时可见肛肌阵阵收缩，肛门及其周围组织质地柔软，由肛门渐至外周皮肤可见由深至浅分布的较为均匀着色、色泽荣润温暧，表面洁净，无附着物及渗出物。由于季节气候、局部保暧和衣着透气性能等影响，正常的肛象可发生改变，如夏季肛象色泽稍红润偏温，冬季肛象稍偏白偏冷。

病理肛象:肛门形与质的不同改变，主要反映脏腑的虚实、气血的盛衰。而肛门色与苔等异常变化主要反映病位的深浅、疾病的性质、正邪的消长和津液的盛衰。①肛门形态:a、肛门形态似常态但有肿胀。深红而干者多为大肠火，或肺热移肠;色红而湿者多为大肠湿热，或肺热移肠之湿热型，或湿热下注;色红伴有溃烂红点、甚或伴有水浸样白苔，为湿热困脾或脾虚大肠湿热;深红伴表皮溃破为肺肠火热湿毒较甚，淡红者多脾虚湿盛;苍白者多为血虚或肾虚水泛。b、肛门及其周围肿胀。深红而干者多为大肠火、热壅血瘀致血败肉腐之肛周痈肿或肿毒，淡红或白者多为气血两虚或肾虚水泛。c、肛门及其周围虽肿胀但见皱襞。呈暗黄色，或伴有结痂，为大肠火，湿热或热瘀之肿毒等渐退之象;色浅淡者，多为气血两虚或肾虚水泛之证渐康复。d、肛门周边局部肿胀。局部红肿热痛或伴有中央突起形成黄白色脓头者，为火毒炽盛致热壅血瘀、血败肉腐;肿硬而无红肿热痛者，多为气滞(肿而柔韧)、血瘀(肿硬而疼痛)、脾虚湿聚、痰结、邪毒壅踞，肺虚(多伴咳嗽咯血，骨蒸盗汗)。e、肛门周围有单个或多个瘘。多为痈肿或痔疮溃后久不敛口，外流脓水或粪水，瘘口周可见轻红肿，局部痒痛，缠绵难愈，多气血虚，挟血瘀、邪毒、痰结等。f、肛门有物突出。大便形状正常，有物脱出，大小形如梨状，呈淡红色，触之柔软，有弹性，不易出血，便时发生或加重，且可自然回复，伴肛门松弛，如反复脱出可引起脱出物红肿或糜烂出血，多为脱肛或直肠脱垂，主因气血不足、气虚下陷、固摄失司或伴热毒下注;如有单个或多个小肉团样脱出、呈鲜红色，表面光滑，大小不等，触之柔软，有弹性，可伴出血，经常有便血，称直肠息肉，是因湿热下迫大肠致肠道气机不利、经络阻滞、瘀血浊气凝聚而成;有物突出、呈蕈状、乳头状，淡红色，触之硬结，表面高低不平，无弹性，易出血，伴有大便变形，便血，排便习惯改变，消耗性体质，多为直肠肛管癌，主因气滞血瘀、湿热邪毒蕴结、乘虚下注;有物脱出、质柔软，表面色鲜红或青紫，大便时脱出或脱出明显，或伴出血，多为痔，主因肠风挟热、温热下注、气血虚等。g、肛门周边有肿物突出。位于肛门一侧，与周围组织分界不清，不能还纳，部分溃烂、出血，经久不愈，伴腐臭，多因气滞血瘀、邪毒蕴结而成。h、肛门边缘有裂痕。肛管的皮肤全层裂开或并伴有感染溃疡，排便时大便表面有血迹，好发于中线前、后方，称为肛裂，多因肠燥便结引起。i、肛门松驰不闭。为中气不足，脾失统摄所致。j、肛门松驰不闭伴组织萎缩。中气不足，脾肾两虚。k、肛门周围丘疹。局部红肿，伴丘疹或渗液，多为大肠湿热、肺热移大肠或湿热下注。l、肛门周围脱屑。局部有红肿者，多为大肠湿热;局部无红肿者，多为肺脾肾虚、血瘀血虚、肌肤失养。m、肛门及其周围有乳白膜。多伴局部有红肿、渗液，多为大肠湿热(霉菌感染所致)。n、肛门周围皮肤有红紫斑似锦纹、云片。多为实热、温热邪毒，内迫营血，蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞，见于肛周脓肿、肛周痈疖或危重病证。o、肛门周围皮肤有紫暗斑。多为肺脾肾虚寒，气虚血瘀，肌肤失养。p、肛门周缘溃烂。伴鲜红而干燥者，多肺阴虚肠燥、大肠火热或肺热移肠、肠热津枯;伴紫红或鲜红而湿或渗液者，多为湿热下注、肺湿热移肠、大肠湿热、外感湿热邪毒。q、肛门周围局部溃烂。多为湿热下注、肺湿热移肠、大肠湿热致湿热壅结，气血瘀滞肉腐。r、肛门周围皮肤红肿有水疱。大肠湿热、湿热下注或坐湿地外感湿热邪毒、湿毒等。②肛门之质:a、肛门周围萎软干枯。多见脾肾虚、血虚阴虚，肝肾阴虚等证。b、肛周局部硬肿。多为邪毒或热壅血瘀，或痰瘀、痰热互结，或火毒，或气滞血瘀，湿热蕴结，乘虚下注肛周。c、肛门周围蜂窝样软肿。多为气滞血瘀，湿热蕴结，乘虚下注。d、肛门周围水囊感。多为积脓或有窦道。e、肛门周围冷感。肛门及周围皮肤有湿冷感，无红肿，得热可缓解，多为脾胃虚寒、脾肾阳虚;而外感寒湿者，有冷感，得热不可缓解，透心凉或寒战。f、肛门周围热感(大龄儿)。肛门及周围皮肤红肿，有灼热胀痛感，多为大肠火热风或湿热;有灼热燥裂感，多为燥热伤津或阴虚炎旺津亏(多盛于午后)。g、肛门及周围皮肤干枯。阴虚血燥，肌肤失于滋养所致。h、肛门及周围皮肤湿润。脾虚湿泛或外感湿热或寒湿泛溢肌肤所致。③肛门之色:a、红赤。主热证，赤甚属实热，色深热毒亦甚，微赤为虚热。气血得热则行，热盛而血脉充盈。b、黄色。主虚证、湿证，乃脾虚湿蕴之征象。c、白色。虚、寒证，脱血，夺气，多因气血不荣、阳气虚衰、气血运行迟滞，或耗气失血、气血不充，或寒凝血涩、经脉收缩等。d、黑色。主肾虚，寒证，痛证，水饮和瘀血。④肛门之苔附:a、附残粪。色黄而臭秽者，多为大肠火热;色黄、粘脓伴腥臭者，多为大肠湿热、湿热下注、肺热移肠;色淡黄、或淡白伴有食物残渣或酸腐臭味者，多为伤食或食积。b、附渗黄白液。黏稠者，多为湿盛或挟热，痰浊壅滞;清稀者，多为脾虚湿困。c、附有白膜。多为肠胃湿热或湿热盛之征象。d、附有黄屑、黄痂。多为湿热或湿盛外感火热邪毒。e、附有小虫、白点。为虫积。f、附有血迹。多因火热下迫，或气滞血瘀、热壅痰结，多见于肛裂、痔疮、肛肠息肉、恶性肿瘤等。

3 辨证

外风证:恶风寒，微发热，汗出，鼻塞或喷嚏，咳嗽，咽喉痒或痛，大便可挟风泡，舌苔薄白，脉多浮缓。肛诊稍白或淡红，偏干。

风寒证:恶寒发热，无汗，头痛，鼻塞流涕，咳嗽，喉痒，舌偏淡苔薄白。肛诊偏白或稍紧束。

风热证:发热重，恶风，有汗或无汗，头痛，鼻塞流脓涕，咳嗽，痰黄粘，咽红或肿，口干而渴，舌质红苔薄白或黄。肛诊偏红或稍肿。

暑热证:发热无汗，头痛鼻塞，身重困倦，咳嗽不剧，胸闷泛恶，食欲不振，或有呕吐腹泻，舌质红苔黄腻。肛诊偏红或稍伴湿肿，脉数。

实寒证:伤寒证表现为恶寒，无发热或虽热但感恶寒为主，无汗，鼻塞流涕，口不渴，舌苔白，脉浮紧，肛诊稍白徧紧。中寒证表现为新起畏寒，脘腹或腰背等处冷痛、喜温，或见呕吐腹泻，或见咳嗽、哮喘、咯白痰，或见肢体厥冷拘急、无汗、口不渴、肢体踡卧、小便清长、面色白或青、舌苔白、脉沉紧或沉弦沉迟有力。肛诊稍白或偏暗紫、偏紧。

暑证:恶热，汗出，口渴喜饮，气短神疲，肢体困倦，小便短黄，舌红苔黄或白，脉虚数。肛诊红肿或红干，可伴有渗液、溃烂。

食积证:脘腹痞胀疼痛，纳呆厌食，呑酸嗳腐，呕吐酸馊，大便腐臭，舌苔厚腻，脉滑有力。肛诊红肿或可伴有渗液、酸腐臭。

虫积证:轻者可无症状，或时有绕脐腹痛，饮食不振，日见消瘦，大便不调;重者面色萎黄，形体消瘦，腹部疼痛，时作时止等。或面部有淡色白斑，巩膜蓝色斑点，下唇颗粒样大小白点等。肛诊肛周掻痒、湿疹、小白点或小白虫。

湿热证:发热或不发热，大便如水样，色绿或黄，或有少许黏液，日10余次，肛门灼热红肿，甚或糜烂或有渗液，舌红苔黄腻。

脾胃湿热证:食纳不思，胸闷腹胀，恶心欲吐，恶闻荤腥气味，心烦，口渴不多饮，小便黄而少，大便臭秽不爽，舌苔黄腻，脉濡数。肛诊偏红湿肿或溃烂。

脾虚湿困证:神疲，纳呆，口不渴，舌苔白腻，脉濡数。肛门湿冷，微肿。

脾气虚证:食纳减少，食后作胀，倦怠乏力，气短，吐血便血，脱肛，溏泻难止，舌淡，脉细弱。肛诊淡白而松弛，甚或肛门难于收闭或脱肛、直肠下垂。

脾肾阳虚证:形寒肢冷体瘦，萎软不长，食纳减少，倦怠乏力，气虚喘促，咳喘痰鸣，吐血便血，脱肛，溏泻难止，或尿频而清长，或尿少浮肿，舌淡，脉细弱。肛诊淡白而松弛，甚或肛门不闭或脱肛。

痰证:咳嗽痰多，恶心呕吐，腹泻，眩晕，癫狂，皮下肿块，苔白滑或厚。肛诊淡白而湿滑，或肿。

血虚证:面色苍白，唇舌爪色淡无华，头目眩晕，心悸，疲倦乏力，舌淡，脉细弱。肛诊苍白或伴干。

火热证:壮热，面红目赤，口渴心烦，喜冷饮，小便短赤，大便秘结，唇焦，舌红起刺，苔黄燥，脉洪数。肛诊红焮肿胀。

阴虚火旺证:潮热盗汗，午后颧红，虚烦失眠，口干咽燥，干咳无痰，或痰中带血，耳鸣健忘，舌红降少津，光剥无苔，脉细数。肛诊红焮干燥，甚或干裂。