腹腔镜辅助脑室腹腔分流术治疗脑积水 31例临床研究
2011-04-13西安市中心医院西安710003王安生
西安市中心医院(西安 710003)王 涛 张 达 王安生
我科于2007年 6月至 2010年 6月采用腹腔镜辅助下脑室-腹腔分流术治疗脑积水 31例,并与常规剖腹脑室-腹腔分流术23例进行对比研究 ,现将结果分析报告如下。
材料与方法
1 临床资料 腹腔镜治疗组(观察组 ):31例,其中男 20例,女 11例。年龄 2~ 82岁,平均 52.3岁。梗阻性脑积水 5例,交通性脑积水26例。同期常规脑室腹腔分流手术组(对照组):23例 ,其中男 13例 ,女 10例。年龄7~ 56岁 ,平均 39.5岁。梗阻性脑积水 3例,交通性脑积水 20例。
2 手术指征 临床表现主要为头痛,头晕 ,恶心,呕吐,行走不稳,智力障碍,及大小便障碍等;每例患者皆行 CT或M RI检查,显示脑沟变浅,脑回缩小,脑室扩大,测量有关径线符合脑积水诊断标准;颅压测定显示,颅内压高于正常上限,或颅压正常范围,多次腰穿颅压均在正常上限;手术前患者脑脊液生化及常规检查正常,无明显腹部疾患者[1]。
3 手术方法 腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术腹腔镜治疗组应用 StryKer电视腹腔镜、腹腔镜 5mm30度镜头、送线针、5mmTrocar、腹腔镜抓钳及配套手术器械,分流管为美国生产的凤凰牌脑室腹腔分流管。全麻下,先行脑室端穿刺置管,常规取右侧侧脑室额角或枕角穿刺,少数为左侧额或角枕角穿刺。穿刺成功 ,有脑脊液流出后,退出导丝,调整分流管进入脑室内的长度大约 4~ 5cm。分流阀固定在耳后皮下。将与分流阀连接好的分流管经头、颈、胸部皮下隧道引到腹部剑突下方 3~10cm,此处行一约 5cm切口。腹腔镜手术组采取“一孔法”在脐上做弧形切口 ,长约 1cm。此切口建立气腹,气腹压力 10~ 12 mm Hg。此切口分别穿刺两个5mm Trocar,置入镜头及操作钳。腹腔镜直视下确定分流管腹腔入口(肝圆韧带右侧)。剑突下切口处用小弯钳夹分流管末端将其送入腹腔,腹腔镜直视下将分流管牵入腹腔。在右腋前线肝膈面体表投影处做长约 2 mm的切口,送线针带 7#丝线送入腹腔 ,线一端留在体外;腹腔内腹腔镜弯钳用 7#丝线将分流管缠绕 1~ 2周后,送线针从原针孔旁再次进入腹腔将缝线拉出体外,在皮下打结,将线结包埋于皮下。此法重复1~ 2次,将分流管从剑突下进入腹腔段牢靠固定在肝膈间隙。在腔镜下剪除多余的分流管,取出腹腔。按压分流阀,观察分流管腹端脑脊液引流是否通畅,如通畅无误可结束手术。常规剖腹脑室腹腔分流术手术脑室端置管与腹腔端置管先后进行或同时进行。分流管脑室端的放置及连接方法同腹腔镜治疗组,腹腔端的放置方法按常规进行[2]。术后治疗同腹腔镜组。
结 果
术后随访患者临床症状均有明显改善,CT或MR检查3个月后脑室大多基本恢复接近正常。术后随访 6个月至2年6个月,平均1年7个月,常规复查颅脑 CT或 M RI,测量脑室有关径线,行神经系统详细查体。腹腔镜组分流管腹腔端梗阻例数1例(占 3.3%),常规手术组4例(占 17%)。术后腹部感染腹腔镜组有 1例 (占 3.3%),常规手术组 3例(占 13%)。腹腔镜组未出现穿分流管破腹腔脏器,常规手术组出现 1例。
讨 论
脑积水是神经外科常见和多发疾病,脑室腹腔分流术是治疗各种脑积水最简单有效的方法。传统手术在放置分流管腹腔端时,采用切开腹壁全层,在非直视下将分流管游离地置入腹腔内,此法存在一些问题 ,如分流管易被腹腔内大网膜包绕、堵塞导致分流失败。刘宗时等报道[3],将较长的分流管置于直肠膀胱陷凹(直肠子宫陷凹),理论上可以避免大网膜包裹,但在非直视下较难做到,且该处也是腹腔内各种渗液的聚集处,不利于脑脊液吸收,尤其在腹腔有炎症的情况下,炎症渗液经分流管逆行感染的风险增大。分流管做为异物,术后不可避免地会产生肠粘连,少数病人因肠粘连形成束带、使分流管成角扭转,导致分流管阻塞。另外游离的分流管在腹腔内肠蠕动作用下游走,可能穿破腹腔脏器,引起逆行感染、瘘等严重并发症,导致分流失败。本组1例常规剖腹手术组病人,在术后2年 3个月出现颅内感染,脑室再次扩大,二次开腹手术证实,患者分流管腹腔端穿入肠管内,引起逆行感染,分流管远端梗阻。以上所述表明常规手术存在一定弊端,在一定程度上影响了脑室腹腔分流术的疗效和安全性。
近年来,随着腹腔镜技术的完善和广泛应用,利用腹腔镜进行脑室腹腔分流开始应用于神经外科,并因其具有明显的优点,日益受到重视[4]。Reardon等[5]推荐此术式作为治疗脑积水的首选术式。
本研究结果表明:腹腔镜下侧脑室腹腔分流手术疗效可靠,并发症少。仅发生分流管腹腔端梗阻 ,术后腹腔感染各1例,占3.3%,而常规手术组发生分流管腹腔端梗阻 4例,占17%,术后腹腔感染 3例,占 13%。提示:腹腔镜辅助下V-P分流术在腹腔镜直视下将分流管腹腔端置于肝脏膈面,并固定于肝圆韧带上,避免了腹腔端分流管因肠系膜包绕及因肠粘连致分流管远端在腹腔内移位、扭曲而产生梗阻。同时避免了游离的分流管穿破腹腔脏器的发生。腹腔镜辅助下手术使腹腔处于半封闭状态,减少了手术感染的几率,而且手术时间较传统术式缩短。
在实际操作中我们体会:在腹腔镜下手术操作时需注意在将分流管固定于肝圆韧带上时,注意打结力度,将分流管固定牢靠即可,切勿因打结过紧造成分流管管腔闭锁或狭窄,引流管远端放入腹腔内的长度应适中,一般末端距离线结约10cm即可,否则固定后过长易出现扭曲,过短张力过大易滑脱。腹部的皮下隧道应尽量深一些,分流管进入腹部的戳孔与剑突下的皮肤切口保持一定距离,可避免因分流管接触切口并反复摩察伤口,致切口感染,分流管外露脱出。
[1]王忠诚 .神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:1079-1080.
[2]王忠诚.神经外科手术学 [M].北京:北京科学技术出版社,2000:424-425.
[3]刘宗明,许百男,余新光.脑室-腹腔分流术并发症 [J].军医进修学院报,1999,1(1):50-51.
[4]Acharya R,Ramachandran CS,Singh S.Laparoscopic management of abdominal complications in ventriculoperitoneal shunt surgery[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2001,11(3):167-168.
[5]Reardon PR,Searborough TK,Matthews BD,et al.Laparoscopically assisted ventriculoperitoneal shunt placementusing 2-mm instrumentation[J]. Surg Endose,2000,14(6):585-586.