敷料在中心静脉置管中的临床应用现状

孙雪琴,何续逊,朱寒贫,潘万蓉,朱红梅

(江苏省盐城市肿瘤医院肿瘤内科,江苏盐城,224003)

中心静脉置管术(CVC)已广泛应用于多个临床科室,多用于危重症患者的救治、中心静脉压监测、肠外静脉营养、肿瘤化疗、血液透析等方面。随着应用范围的不断扩大,导管相关性感染因素的探讨也越来越被临床所重视。如何预防中心静脉置管的感染,护理研究者做了大量的研究。有研究表明,大多数中心静脉置管感染是皮肤微生物迁移而致的[1],来自皮肤的致病菌是感染的重要来源[2]。由于敷料与插管部位皮肤紧密接触,所以它是局部细菌生长和导管相关性感染的高危因素[3]。因此选择何种敷料固定和覆盖中心静脉导管,以及敷料的更换与导管感染率的相关性成为临床广大护理工作者的研究热点。

1 敷料的分类

1.1 敷料的分类

敷料按原料来源可分为传统敷料、生物敷料、合成敷料3大类;按形态可分为薄膜型、泡沫型、复合型等;根据应用时间分为短期应用敷料和长期应用敷料2类[4]。按密闭性能可分开放性敷料和密闭性敷料;用于置管部位的敷料有传统的棉质纱布敷料和现代的透明敷料2大类。

1.2 理想敷料应具备的功能

防止水分和体液的过度散失;抵御细菌的入侵,防止感染;与创面结合良好,但不应与创面粘合以免更换敷料带来二次损伤;透湿、透气并使创面处于湿润但又没有积液的环境;生物相容性好,并最好具有能促进伤口愈合的功能[4]。目前还没有敷料能完全达到理想敷料的要求。

2 固定置管敷料的特点

2.1 开放性敷料

传统的纱布敷料具有吸收性好、保护创面、制作简单、价格便宜等优点[5],但无法保持创面湿润,创面愈合延迟;敷料纤维易脱落,造成异物反应,影响愈合;创面肉芽组织易长入敷料的网眼中,换药时可引起疼痛;敷料被浸透时,病原体易通过;换药时,易损伤新生的组织;换药工作量大[5]。

2.2 密闭性敷料

3M透明敷料具有无菌、防水、透气等优点,利用其透明性便于观察伤口的愈合情况[6]。透明敷料虽然可视性强,但因其透气性差,如汗水渗透在薄膜敷料下,薄膜容易松动,且易引起穿刺点的感染和周围皮肤的炎症[7]。

康惠尔水胶体敷料含有羧甲基纤维素钠(CMC)水胶体(高分子聚合体颗粒)成分,可吸收渗液,形成凝胶,促进穿刺点愈合,保持穿刺点干燥,减少菌落生长。由于康惠尔水胶体透明贴透气防水,阻隔细菌,可以形成阻挡外来细菌和感染的屏障[8]。

安普贴是一种无菌粘贴材料-超薄水胶材料,由半透性聚氨酯被衬和水胶粘液物质组成,具有湿性愈合环境,自溶性清创,加快愈合,更换无痛透明,便于鉴别伤口愈合情况,避免细菌和水的浸入,降低伤口感染的可能性等特点,柔软、舒适、防水、减少更换频率[9];可以直接阻碍水和细菌接触伤口,提供一个封闭安全的愈合环境,从而有效阻止皮肤微生物的迁移[9]。

纳米银创伤贴具有良好的亲水性,遇水杀菌力更强,且透气性好,贴后牢固,患者感觉舒适,更换敷料时易揭开,不损伤皮肤,换药间隔时间得到有效延长[10]。

IV3000敷料(安舒妥透明敷料):OPSITE IV3000特别设计高于普通薄膜敷料8倍的潮气通透率,是为了中心静脉导管及周围静脉导管安全、干燥及紧密固定而特别设计的新一代透明敷料。此类敷料透明易观察,能保持创面湿润,换药次数少。其优点是允许水蒸气通透,能使多余的渗液透出,防止伤口浸渍;防水,并且能帮助防止伤口细菌感染;有很高的延展性,使用舒适,防止牵拉磨擦,并且便于使用在不方便的部位[11]。

3 敷料在置管中的应用

3.1 覆盖中心静脉导管的敷料

临床上覆盖中心静脉导管部位的敷料有传统的棉质敷料和密闭透明敷料两大类。密闭透明性敷料是置管应用最多的敷料种类[1-3,7-10,12-30]。在临床应用中多位作者进行了两类敷料的对比性研究[12-16],认为透明敷料在减少细菌几率上明显优于纱布敷料。国内实际上在覆盖深静脉导管和换药中广泛使用透明敷料[1-3,7-10,12-30],认为透明敷料固定中心静脉导管与纱布敷料相比有诸多优点,如透明可增加可视性,便于观察局部及早发现并发症;粘贴牢靠减少导管移动;减少换敷料的次数等。国外常用于固定导管的敷料也是透明敷料,认为透明敷料能安全固定导管,有效隔断微生物,减少频繁换药[17]。随着医疗敷料的不断发展,透明敷料的性能更加完善,覆盖中心静脉置管部位的敷料仍然应是密闭透明敷料。

3.2 不同透明敷料在置管中的作用

陈萍等[10]用纳米银创伤贴治疗肿瘤化疗中心静脉置管患者导管相关性感染效果显著保证了化疗治疗的顺利实施;应用水胶体敷料可有效预防置管穿刺点感染[8],还可预防PICC机械性静脉炎和预防化疗性静脉炎[18];张红等[19]用水胶体敷料有效防治PICC置管后透明膜过敏者,降低了局部皮肤过敏及感染的发生率,确保了PICC导管的有效留置,同时缩短更换敷料的间隔时间,有效降低护理实际支出成本;利用安普贴薄膜预防和治疗肿瘤患者中心静脉置管后相关性静脉炎,预防股静脉置管术后的感染,认为安舒妥透明敷料对外生菌有良好的屏障作用[9,20]。

3.3 不同透明敷料对穿刺点感染和导管留置时间的影响

防治PICC留置发生相关性静脉炎、置管后透明膜过敏者,表明康惠尔水胶体透明贴、安普贴薄膜明显优于普通的透明贴膜[8-9,19-20]。但目前临床尚缺乏不同透明敷料在固定导管优劣等方面对比的大样本研究,值得进行前瞻性随机对照研究。

4 敷料与置管感染关系

4.1 密闭性敷料和传统纱布敷料与置管感染比较

有报道表明,深静脉置管导管性败血症发生率为1.0%～27.0%,局部皮肤的感染率为4.0%～4.5%,局部皮肤感染和败血症是中心静脉置管的主要并发症[21]。有研究表明,因敷料与置管部位皮肤紧密接触,应用密闭性敷料感染率低于应用传统纱布敷料的感染率[13-14,22],两组有显著性差异。个别小样本研究认为透明敷料比棉质敷料更易增加感染的机会,对透明敷料与传统纱布敷料两组敷料对两组局部感染情况、与冬春季与夏秋季感染的关系比较,夏秋季透明敷料组感染发生率15.0%、无菌纱布组2.0%[15]。Hoffmann KK曾分析认为,使用透明敷料可使导管端细菌繁殖的相对危险增加[16]。然而,更多的研究结果表明透明敷料在减少细菌感染机率上明显优于纱布敷料,且有显著的统计学意义[12-14,22]。作者对2102例肿瘤患者经锁骨下中心静脉置管者均使用3M普通透明敷贴其总感染率仅2.19%,且其中局部感染仅1.57%,远低于国内外的感染率[23]。

4.2 换药操作中的感染预防

无菌操作技术和卫生洗手在换药中是预防导管相关性感染的重要措施,有研究显示由指定的或经专门培训的医护人员负责导管插管和导管的维护可以减少导管相关性感染和医疗费用[24]。

5 更换敷料使用的消毒液

5.1 保证有效的局部皮肤消毒

有效的局部皮肤消毒可降低感染率,因此每次更换敷贴时保证有效的局部皮肤消毒,可防止细菌繁殖,使感染率明显降低。文献中对选择何种消毒液给置管局部皮肤消毒也存在争议,国内对置管局部使用不同消毒方法的效果尚缺乏研究。有单独用安尔碘或碘伏穿刺处皮肤消毒[8,15,20];认为安尔碘和碘伏消毒剂对皮肤刺激性小,安全、有效。但实际操作中,因安尔碘和碘伏的润滑作用,消毒皮肤黏贴敷料与皮肤不能紧密粘和,敷料固定不牢导管容易脱落。有先用75%酒精清洁和初步消毒,再用10%碘伏消毒[14,24];也有用2%洗必泰做导管外露部位和创口周围皮肤的消毒,专家推荐置管前和每次更换敷料时选用合适的消毒液2%葡萄糖酸洗必泰溶液[24];蔡玉兰等[25]对换药程序预防静脉留置导管感染的观察认为先用75%乙醇顺时针消毒静脉穿刺口及周围皮肤,再逆时针消毒1次,然后再顺时针消毒1次,最后用0.5%碘伏与75%乙醇相同的方法消毒,预防导管感染具有优越性;更多的常规用2%或3%碘酊消毒后再用75%酒精脱碘[7,21];血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)[26]推荐:置管和护理时的皮肤消毒2%洗必泰常作为首选,也可选用2%碘酊、以及0.5%～1%聚维酮碘或70%酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐,但不宜用于小于2个月的婴儿。消毒液涂于术野,应待其挥发后再行操作。推荐血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒,宜选择2%洗必泰或 1%～2%碘酊;还有提出换敷料不要要消毒剂消毒皮肤,只要用生理盐水清洗局部皮肤,贴上纳米银创伤贴即可[10]。国内对置管局部使用不同消毒方法的效果尚缺乏研究,国外Ruschulte H等[27]用磺胺嘧啶银与洗必泰消毒比较CVC发病率相关感染率为11.3%和6.3%,洗必泰消毒局部大大减少了接受化疗患者CVC相关感染率。

5.2 局部皮肤消毒液的探讨

因现在医疗市场的开放,各种消毒剂层出不穷,哪种消毒液最适合皮肤消毒,能最大限度地预防相关性感染需要探讨。

6 敷料更换时间

6.1 敷料更换实践

大多作者认为棉质敷料需每天或隔天更换[15,21,24];也有认为3 d更换1次[31];普通透明敷料更换时间为2～3次/周[9,15,24]。新型水胶体透明敷料 7 d更换 1次[9-11]。有认为更换贴膜根据季节更换。夏季24 h更换1次,冬季3 d更换1次,春秋季2 d更换1次[25],要求更换贴膜应≤3 d[3,25,28-29]。

6.2 敷料更换时间的探讨

敷料更换的时间应根据敷料的性能,患者的局部、全身情况,确保不发生感染,尽量减少更换次数。

7 展 望

医用敷料从传统的棉质敷料,经合成和生物敷料,到生物合成敷料及纳米敷料等新型敷料的发展,传统的棉质敷料已不能满足现代临床的需要。随着现代科学技术的迅猛发展,医疗材料的不断拓展,新型敷料的制作只有使护理操作向更简易化发展,设计也要从方便医护人员操作考虑,需具有性能优良、有高度舒适性、高粘贴力和防水性、良好的生物相容性、不易造成交叉感染、有效延长更换敷料的间隔时间、降低护理人力成本、减轻社会和患者负担等优点。根据上述特点,在现代科学技术的推动下,多种新型的高效敷料会相继问世,临床护理工作者应不断更新知识,合理使用新型敷料,将新技术尽快地应用于临床,为患者提供优质服务。

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