重症急性脑血管病院内安全转运的护理(附126例报告)

孙四平,陈月莉

(扬州大学临床医学院急诊室,江苏扬州,225001)

急性脑血管病(ACVD)表现为急性脑功能损害,包括缺血性和出血性两大类,而重症急性脑血管病(SACVD)则是指在原脑血管病基础上出现昏迷等严重并发症,并可能在短期内危及生命。一般认为此类患者不宜搬动。近年来随着对早期明确诊断和超早期治疗对改善预后的重要意义认识,患者多需要院内及时转运到辅助科室进行检查(CT、MRI等)或转入专科住院治疗[1]。有报道称高达71%的转运患者在转运途中或检查过程中发生轻微至严重的并发症[2],尤其急诊科转运风险更大,甚至大于ICU的患者[3],因此对于如何安全进行SACVD的院内转运就显得尤为重要。2007年1月～2010年11月,本院接诊126例SACVD患者,在院内转运中,除1例死亡外,其余均安全实现院内转运。

1 临床资料

本组病例126例,其中男79例,女47例。发病年龄29～83岁。其中21～40岁15例(11.9%),41～6 0岁47例(37.3%),61～83岁64例(50.79%)。原有高血压病史和入院时血压升高者115例,先天性脑内血管畸形先天性A瘤12例,血液病1例,不同程度的意识障碍122例,不同程度的肢体瘫痪106例,其中脑疝10例,呼吸不平稳,气管插管16例。共死亡59例(46.8%),死亡原因多为严重并发症、脑疝和中枢性衰竭。但在院内转运过程途中因呼吸不平稳,给予气管插管16例,口咽通气5例,仅1例因脑疝突然呼吸心跳停止。

2 院内转运及护理要点

2.1 转运前的准备

评估患者外出诊治的可行性:因SACVD发病急,病死率及致残率高,若不及时作出迅速而正确的诊断,常延误病情,危及患者生命。首先通过询问病史及体格检查,作出初步诊断:①突发的头痛、呕吐,意识障碍等颅内高压表现;②偏瘫、偏身感觉障碍、失语等灶神经体征;③突发的眩晕、恶心、呕吐,平衡障碍,警惕小脑出血的可能性,且患者随时因小脑扁桃体疝而致患者呼吸心跳骤停的可能;④病情危重指标:发病时间短,突发昏迷,双侧瞳孔不等大,呼吸不规则,四肢软瘫,常提示病情极度危重 ,随时都有发生意外的可能性,应首先稳定病情。一般要求血压在60/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,血氧饱和度在85%以上,有自主心律,心率60～120次/min,无严重心律失常,有安全通气通路。如达不到上述要求需在急诊室抢救。本组有1例就诊时血压70/45 mmHg,心率38次/min,经使用阿托品、肾上腺素、多巴胺等抢救稳定后再进行相关转运。

SACVD患者转运前稳定病情:①开放气道、清理气道。患者处于昏迷状态时,易出现舌根后坠阻塞气道,气道有部分或完全阻塞的患者头应后仰、张口、托下颌,使气道开放。给予清除呼吸道内呕吐物、分泌物以防误吸。也可用口咽管通气。如有假牙应将其取出,放置牙垫,防止舌咬伤。备好吸痰器,有分泌物及时吸出。如口腔内有呕吐物或其他异物应及时用手抠出。如呼吸不平稳,迅速气管插管进行有效的气道管理。本组气管插管16例,有5例转运过程中,呕吐致吸入,立刻吸痰,并给予口咽管通气。②控制脑水肿、降低颅内压。SACVD患者常因脑出血量多或大面积脑梗塞诱发脑水肿,严重时可致脑疝形成,危及生命。因此,降低颅内压极为重要,所有此类患者均需脱水处理。首选甘露醇150～250 mL快速静滴,或同时给予速尿20～40 mg静推或地塞米松10～20 mg。甘露醇脱水作用快,为目前首选的高渗性能脱水剂,速尿与脱水剂合用可增加脱水作用。糖皮质激素可改善或调整血-脑屏障功能,并降低毛细血管通透性。③控制血压。急性脑血管病时,常会出现血压升高,本组115例血压显著升高,最高240/140 mmHg。当血压过高时,可加重或诱发脑内出血,或加重脑缺血、水肿,故对血压过高者要酌情给予降压处理,使血压维持在(150～160)/(90～100)mmHg[2],但降血压不宜过速、过低,以防止引起脑供血不足,加重脑损害。大多数脑血管患者,经脱水治疗后血压一般会有所下降,但收缩压>200 mmHg时,可适当给予降压药物,特别是高血压脑病者应迅速降血压。首选硝普钠,根据血压下降情况调整滴速。

急救药品和物品的准备:备足转运途中需要的氧气、便携式人工呼吸机、心电监护仪、除颤仪并保证足够的电量,准备简易人工呼吸气囊和抢救药品(如肾上腺素、利多卡因、阿托品、多胺巴、呼吸兴奋剂等)。

与患者家属的充分沟通:与患者家属沟通是抢救工作中不可忽视的问题。SACVD患者发病急骤、病情凶险,变化难以预测,在积极执行常规操作的同时,加强沟通协调,及时向患者或家属通报病情取得配合,转运时应详细告知转运行为可能产生的后果,并在病历上记载患者转运时的情况及相应的告知内容,请家属签字。

转运人员准备:运送SACVD患者最少配备医生、护士、护工各1名,负责转运的医护人员应有较强的责任心、准确的判断力,并具有独立工作和应急处理问题的能力,敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。

接收部门准备:在转运患者前就应与接收部门联系并充分交流,确保接收部门获知病情并作好准备。避免出现未及时通知检查科室或临床科室,造成患者等待时间延长,延误病情,引发医疗纠纷。

2.2 转运途中的监护

体位及运送 :担架要平稳,保持一定的体位,以利于途中出现意外便于采取抢救措施。在患者腹部及下肢系安全带,松紧适宜。昏迷伴呕吐患者取平卧位,头偏向一侧,便于口腔粘液或呕吐物流出。

病情观察:①生命体征监护。心电监护,以利于随时观察其生命体征,密切注意脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。若发现患者呼吸较浅,鼾声变低,而昏迷程度无减轻或出现不规则呼吸音、叹息样呼吸都是危险信号,可能继发中枢性呼吸衰竭,应立即进行抢救治疗。②瞳孔的大小、对光反射的观察。如患者有剧烈头痛、呕吐等颅内压增高症状,并逐渐发生意识障碍、双侧瞳孔不等大,则表示出现脑疝;如双侧瞳孔散大、对光反射消失,均是病情严重的表现,此时应做好抢救准备。③密切观察神志改变。如患者昏迷程度加深、双侧眼球同向偏斜或患者出现躁动不安,应考虑颅内是否发生续发出血。④使用呼吸机通气的患者要防止导管梗阻、脱出。应密切观察其血氧饱和度、通气的频率、吸入氧浓度,防止通气过度引起的呼吸性碱中毒,或通气不足导致缺氧引起的呼吸性酸中毒,严重者甚至可能发生心律失常。保持呼吸道的通畅,定时吸除呼吸道分泌物,一般30 min应吸痰1次。

安全转运登记:应记录各项监测指标数值、意识活动状态,并随时记录转运中的病情变化、转运途中抢救和治疗经过等。

[1]苏镇培.防治脑卒中的紧迫性和可行途径[J].新医学,2000,31(6):326.

[2]Marianne C.AACN Handbook of Critical Care Nursing[M].Appleton&SchusterCompany,1997:223.

[3]卢 勇,苏 磊.危重患者院内转运的探讨[J].中国急救医学杂志,2005,25(6):457.