2例重症河豚鱼子中毒致呼吸衰竭的急救护理

贾祥革

(南通大学附属海安医院急诊科,江苏海安,226600)

河豚鱼又称气泡鱼、辣头鱼、小玉斑等,含有剧毒的河豚毒素(T IX),0.5 mg TIX即可毒死70 kg体重的人[1],当进食处理不当或误服河豚鱼时,河豚毒素进入人体内,可造成误食中毒,病情危急,死亡率高[2],有报道达 13.5%～30%[3]。本科收治2例重症河豚鱼子中毒致呼吸衰竭患者,均抢救成功,现将急救护理体会报道如下。

1 临床资料

两名患者为同事,均为男性,年龄分别为50岁、57岁,于2006年11月19日中午误食河豚鱼子,1 h后感觉头晕、口唇麻木、四肢乏力伴上腹部疼痛、呕吐,13时45分被送急诊科急救。入院时2例患者均神志不清,瞳孔散大,对光反射迟钝,面色紫绀,其中1例呼吸停止,血压测不到,心率46次/min。另1例呼吸浅慢5次/min,血压80/50 mmHg,心率140次/min。经过气管插管,呼吸机机械通气,洗胃、导泻、连续静脉血液滤过(CRRT)、静脉应用升压药等抢救,24 h后,2例患者神志转清,自主呼吸恢复。27 h后停用呼吸机,拔气管插管,11月21日转呼吸内科治疗,11 d后痊愈出院,无护理并发症发生。

2 急救护理

2.1 反应敏捷,立即上报,启动应急预案

急诊科护士接到中毒患者后,在做好抢救的同时立即上报,即急诊科接诊护士报告值班医师、护士长,值班医师※科主任※院总值班;护士长※科护士长※护理部主任;调动有关人员在最短时间内达到抢救现场,参加抢救。

2.2 迅速成立抢救小组,进行一对一救护

护理人员由急诊科护士长统一安排,合理分工,成立2个抢救小组,每个小组由1名医生和3名护士组成。医生首诊评估判断病情,边下达口头医嘱,边抢救,一名护士(高年资护师)负责迅速畅通呼吸道,置口咽通气管,简易呼吸囊人工呼吸,及时观察病情变化等;另一护士电话通知麻醉科气管插管并准备好呼吸机等急救仪器;第三名护士迅速建立两条静脉通道,遵医嘱用药,心电监护,脉搏血氧饱和度监测,监测生命体征,留置导尿等。

2.3 迅速建立人工气道,维持有效呼吸

河豚鱼子中毒早期死亡原因是呼吸肌麻痹所致呼吸衰竭,及时气管插管,有效的机械通气是抢救成功的关键。当患者出现呼吸肌麻痹,呼吸困难、经皮氧饱和度开始下降时,应及时进行气管插管,机械通气,改善呼吸肌麻痹所致的低通气、低氧血症和高碳酸血症,维护呼吸稳定,防止多脏器功能衰竭。2例患者均表现为呼吸肌麻痹、呼吸衰竭,立即行气管插管,采用控制—辅助(A/C)呼吸模式机械通气。

2.4 尽快清除胃肠道未被吸收的毒素,促进已吸收毒素的排泄

采用气管插管后,立即经口腔插入洗胃管,用0.45%盐水洗胃,每次注液量300～500 mL,直至洗出液完全澄清无味为止。插管方式:暂时撤去牙垫由助手扶持气管导管,以免脱出,放出气管导管气囊内气体,以免压迫食管。然后在喉镜直视下,将胃管轻轻送入食管。胃管插入后,再给气管导管气囊充足气,以防机械通气时漏气或洗胃液返流到气管内,双管固定稳妥后,进行洗胃[4-5]。洗胃毕,由胃管内注入生大黄汤导泻,促进毒素排出,同时遵医嘱静脉输入液体及使用利尿剂,以加速毒物的排除。

2.5 加强气道管理,保证有效通气

使用呼吸机机械通气的患者,设专人监护,除监护患者病情外,还应密切监护呼吸机运转情况、各种管道情况。掌握好气管内吸痰的指征,将听诊呼吸音作为吸痰指征和判断吸痰有效性的观察指标,以便及时有效地进行吸痰,以防止肺部感染发生[6]。

2.6 密切观察急救仪器运转情况,防止并发症

观察呼吸机运转过程中是否有人机对抗,必要时使用镇静剂;CRRT运转中,机器运行监护,CRRT机器报警及时处理,保持适当的血流速度,运转过程中早期发现滤器和管路凝血现象,监测滤器有无凝血的早期征兆,如管路中颜色变深、回路静脉压增高、在现有的血流量下跨膜压升高等。

2.7 严密观察病情变化,迅速给予相应处理

河豚毒素可使心肌的兴奋性降低而发生心律失常,必须密切监测患者心率、心律,及早发现心律失常,同时密切监测患者的自主呼吸恢复情况、中心静脉压、瞳孔、意识、血压、尿量、血氧饱和度的变化。根据血气分析结果及病情随时调整呼吸机参数;因CRRT治疗使用一定的肝素,所以严密观察患者出血情况非常重要,如引流液、大便、创口、皮肤、牙龈,伤口及穿刺点等出血情况,及早发现,以避免出现由此引起的严重并发症。如有持续渗血,又不能降低肝素用量,则多采取局部压迫,及时汇报,准确记录24 h出入量。

2.8 加强心理护理,做好健康宣教

河豚鱼子中毒病情变化快,死亡率高,家属感到非常恐惧及无助,因此在抢救的同时,要耐心细致地向患者及家属讲解毒物性质、治疗方法及预后情况,并且介绍类似成功的抢救病例,增强患者及家属战胜疾病的信心,积极配合治疗与护理。患者恢复后加强卫生宣教,告诫人们要“珍惜生命,远离河豚鱼”。

3 讨 论

河豚鱼子中毒为中毒急症之一,其河豚毒素(TIX)属于小分子量、非蛋白质的神经性毒素,是目前自然界发现的毒性最烈的非蛋白毒之一,在河豚鱼卵巢、肝、血液中含量多,其毒性为剧毒氰化钠的1 250倍[1],性质相当稳定,一般烧煮方法不能将其破坏。进食后毒素直接作用于胃肠道,可致局部刺激症状,毒素入血后迅速于作用神经末梢和神经中枢,使神经传导障碍,出现神经麻痹状态,首先表现为感觉神经麻痹,然后出现运动神经麻痹,严重者可导致脑干神经麻痹,导致急性呼吸衰竭,危及生命[7]。由于发病急,病情变化快,症状重,且目前尚无特异性解毒剂,病死率极高。在急救中,医护人员要正确判断病情。呼吸停止,瞳孔散大、对光反射迟钝或消失,对普通病症来说,是脑功能不可逆的标志,但对于河豚鱼子中毒患者来说,仅是重度中毒的临床表现,绝不是脑死亡的症候,绝大部分此类患者愈后良好。因此医护人员对病情及预后要有正确的估计,争分夺秒,全力以赴进行抢救。及时彻底清除毒物,维持患者有效通气是抢救成功的关键。对于因呼吸肌麻痹致急性呼吸衰竭的患者应迅速给予气管插管机械通气,呼吸机辅助呼吸。使用CRRT清除血液中的TIX。此外,仍需严密观察生命体征变化,加强呼吸道管理,准确记录各种监测指标,及时发现问题,及时处理,从而提高抢救成功率。同时加强心理护理,注意健康宣教,积极预防河豚鱼中毒。

[1]方克美,杨大明,常 俊.急性中毒治疗学[M].南京:江苏科学技术出版社,2002:319.

[2]伍引津,张寿林.实用急性中毒全书[M].北京:人民卫生出版社,2003:1031.

[3]金培刚,张法明.浙江省1983-1994年河豚鱼中毒发病情况及防治对策[J].浙江预防医学,1997,9:5.

[4]薛 华,曹颜红.有机磷农药中毒洗胃法的临床进展[J].解放军护理杂志,2007,24(12B):35.

[5]梅 艳.两种洗胃法在36例中毒急救中的临床对比分析[J].局解手术学杂志,2008,17(1):39.

[6]肖秀英,诸爱群,李志英,等.重症监护病房肺部感染细菌学分析与护理[J].现代临床护理,2006,5(3):8.

[7]蒋纪祥,王艳华.重症河豚鱼中毒救治探讨[J].实用临床医药杂志,2010,14(19):105.