Woodward术式治疗先天性高肩胛症护理配合体会

王亚杰

(天津市儿童医院手术室,天津,300074)

小儿先天性高肩胛症也称Sprengel′s畸形,是一类较罕见的先天性畸形,最早由 Eulenberg在1863年描述,1891年因Sprengel报道4例并总结而命名。其发生率与成病原因目前尚未明确,分析认为与常染色体显性遗传,胚胎在发育的第9～12周肩胛发育失败有关[1]。其特点是患儿患侧肩胛骨位置高于健侧、发育受损变形,肩关节活动受限,多数患儿合并颈、胸、肋骨、肌肉组织畸形。该病治疗主要以Green和Woodward为主,其中Woodward术式是直切口,具有创伤小、矫形效果好、术后刀口瘢痕小等优点,临床较常见[2-3]。2006年1月～2009年6月,天津市儿童医院共行11例Woodward术治疗先天性高肩胛症,取得满意效果,现将体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收治的先天性高肩胛患儿11例中,男6例,女5例,年龄3～9岁,平均 4.5岁。单侧畸形3例(左侧2例,右侧1例),双侧畸形8例。根据Cavendish分级标准,分为Ⅱ级4例,Ⅲ级5例,Ⅳ级2例。患儿上举及外展功能受限,外展上举角度50°～110°,均并发其它骨和肌肉变化,其中脊柱侧弯1例,肋骨畸形4例,胸椎发育畸形3例,伴有颈蹼7例、纤维束带6例、肩椎骨桥2例、软骨骨桥3例。术前均摄X线片,排除脊柱畸形引起的两侧肩胛骨不对称等情况。

1.2 手术方法

气管插管全麻下行Woodward手术,患儿俯卧位,取棘突正中做直切口,自C4～T9切开皮肤、皮下组织等,剥离斜方肌。将大、小菱形肌自棘突上剥离,分离胸廓与肩胛骨前方肌层(含斜方肌上部)。显露肩胛提肌及肩椎骨,切除纤维条索或痉挛组织。将颈部斜方肌自棘突松解,推肩胛骨下移至矫正位置。将大小菱形肌,斜方肌等缝回棘突处,部位稍向下。若斜方肌过松弛则重叠缝合。用绷带将患手置对侧肩上,贴胸包扎。固定2周～1月后行肩部功能活动训练。

1.3 评价标准

Cavendish分级[4]:Ⅰ级-畸形不明显,两肩在同一水平,穿衣后外观近于正常;Ⅱ级-畸形较轻,两肩接近同一水平,但穿衣后可以看出畸形,颈蹼处可见隆起肿块;Ⅲ级-中等度畸形,患肩关节可高于对侧2～5 cm,畸形则很容易看出。Ⅳ级-严重畸形,患肩很高,肩胛骨内上角几乎与枕骨相抵,有时常合并有短颈畸形。

2 结 果

本组11例手术过程均顺利,手术时间90～120 min,术中出血10～15 mL。所有患儿均获随访,随访时间 0.5～3年,平均 2.4年。术后外观较术前均有较显著改善,Cavendish分级降为Ⅰ级或接近正常。肩胛骨高度平均下移4 cm,患侧肩关节上举外展功能有不同程度改善,外展上举角度扩至由 90°～ 180°,平均增加 40°以上;关节其他方面活动正常。

3 护 理

3.1 术前护理

术前密切观察患儿全身情况,配合医生做好血、尿、便常规、肝肾功能、胸透、心电图等各项检查,完成配血、备皮等工作,术前嘱患儿8 h禁食、禁饮,术前清洁灌肠,帮助患儿修剪患肢指甲,按医嘱注射术前药。

3.2 术中护理

Woodward术是一种较大型的手术。属于Ⅰ类切口手术,备皮范围大,充分暴露手术范围及术侧上肢,脱去患儿衣裤,适当遮盖其他部位。巡回护士要熟知各种仪器的性能及使用方法,术前将所需物品准备充分。本手术中的特殊器材有:骨手凿,骨锤,骨膜剥离子。在手术过程中,应严格执行无菌操作原则,防止术后感染。洗手护士要熟知手术步骤,全面了解在手术各个阶段所需要的器械及性能,根据手术需要正确快速地传递器械,确保手术的顺利进行。术中要注意观察各种仪器是否处于正常工作状态,例如高频电刀,发现异常及时汇报处理。手术开始与结束前都要常规清点敷料、器械数目,严格执行查对制度。

3.3 术后护理

手术结束后护士应与麻醉师一起护送患者回病房,因患儿此时尚未清醒,为防止患儿呕吐引起窒息,应使其去枕取平卧位,并将头偏向一侧。如有呕吐物及分泌物应及时清除,保证呼吸道通畅。密切观察患儿生命体征是否平稳,每30 min测量脉搏、血压等。因患儿术后气管插管的刺激,可发生喉头水肿,应特别注意呼吸情况。因患儿生理构造和手术特点,本术式后可能出现颈肩部血管神经损伤[5],如臂丛神经损伤是本病手术的严重并发症。术后护士应密切观察患肢血运和神经功能情况,例如皮肤颜色、光泽、体温、静脉及甲床的充盈度、桡动脉的搏动等。一旦发现患儿皮肤苍白、手背浅表静脉不充盈、皮肤湿冷、脉动减弱、手指活动障碍等现象,则提示臂丛神经损伤。发现后及时处理有助于血运恢复正常,如对症热敷等。

3.4 心理护理

因畸形外观和功能受限,可造成患儿的自卑感和心理损害,故在矫形治疗与护理过程中应予以重视。治疗时应结合患儿实际情况和年龄特点,多给予关爱、夸奖和安抚,并与患儿家属进行相关沟通,解释说明手术情况,以打消家属不必要的疑虑,提高患儿精神状况的稳定性。根据患儿生理特点,矫形手术最适宜的年龄是3～7岁,此时患儿尚处于学龄前,心理上的认知能力尚未完善,故畸形对儿童的心理损害还不深,如及时纠正,这种损害可迅速被遗忘,以免造成难以弥补的心理损害。

[1]M cMurtry I,Bennet G C,Bradish C.Osteotomy for congenital elevation of the scapula(Sprengel′s deformity)[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(7):986.

[2]潘少川.实用小儿骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:1790.

[3]梁国辉,朱明海,冯 峰.Woodward手术治疗先天性高肩胛症27例体会[J].中国矫形外科杂志,2009,17(11):869.

[4]刘 涛,王广宇,孙立泉,等.螺旋CT三维重建成像在先天性高肩胛症手术方式选择中的作用[J].中国矫形外科杂志,2007,15(1):52.

[5]劳 杰.臂丛神经损伤的治疗进展[J].实用医院临床杂志,2010,7(1):6.