颅脑损伤并发顽固性呃逆的护理

严仁辉,倪小英

(江苏省兴化市人民医院,江苏兴化,225700)

呃逆是指气从胃中上逆,喉间频频作声,声音急而短促的病症。由中枢神经系统病变引起的呃逆为中枢性呃逆,是颅脑损伤患者常见的并发症状。临床上将持续48 h以上的呃逆称为顽固性呃逆[1]。颅脑损伤并发顽固性呃逆可提示病情复杂,亦可加重病情,影响预后。作者通过及时的观察和处理,对19例颅脑损伤并发顽固性呃逆患者进行护理,取得良好效果,现报告如下。

1 临床资料

2008年6月～2010年5月,本院神经外科共收治颅脑损伤并发顽固性呃逆的患者19例。其中男 16例,女 3例,年龄 20～73岁,平均 45.8岁。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分9例,9～12分4例,13分以上6例。主要诊断:脑挫裂伤6例,轴索损伤 2例,脑内血肿2例,硬膜外血肿5例,硬膜下血肿4例。平均住院46.5 d。本组病例病因均为外伤,病程中并发顽固性呃逆。经积极治疗护理后,治愈8例,好转6例,自动出院3例,死亡2例。

2 护 理

2.1 病情观察

中枢性呃逆多数发生在颅脑损伤后2～3 d,少数发生在伤后数小时或1周后,重症患者发生率高。呃逆发生后,护士应从以下几方面进行观察和分析。

呃逆的频率、节律、持续时间:呃逆每分钟2～3次到几十次,因人而异,节律相对整齐,个人频率相对固定。中枢性呃逆一般持续不断且多不会自行缓解。临床护理中需特别注意气管切开患者呃逆时,因气流与呼吸相伴,发作时似双吸气或抽泣样呼吸,护士要结合病情,注意鉴别。

观察患者有无颅内压增高及其诱发因素:护士要加强原发病的护理,密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐等情况,并结合 CT等器械检查了解疾病转归。同时注意排除引起颅内压增高的因素,如呼吸道梗阻、体位不当、给氧不充分、便秘等。频繁呃逆也可引起颅内压增高,护理中要注意辨别孰因孰果,对症处理。

观察消化道症状及体征:发生呃逆,护士要及时观察有无消化道出血,特别是脑干、丘脑、颅后窝损伤的患者。留置鼻饲管者可回抽胃内容物,如为咖啡色液体,提示有消化道出血。不能确定时可做隐血试验。确认有消化道出血者,应根据医嘱局部或全身使用止血药物,同时注意观察患者的血压、心率及血氧饱和度。另外,颅脑损伤患者肠蠕动减慢,常可引起胃肠胀气而引发呃逆,护士要定时检查胃内积气,听诊肠鸣音,必要时给予胃肠减压。

在颅脑损伤早期可根据病情每日或隔日行血生化检查、动脉血气分析,以观察有无水、电解质、酸碱失衡。还要观察患者使用的药物能否引发呃逆。对于意识清楚的患者,要了解患者的心理状态与呃逆有无关系。

2.2 一般护理

给予舒适体位,保持病室安静:可指导患者大口吞饮或鼻饲温水,神志清楚者以温暖、支持的态度倾听患者的想法,舒缓焦虑情绪。指导屏气或深呼吸以阻断患者的反射弧或转移患者的注意力。做好鼻饲管护理,排除鼻饲管相关性呃逆。

2.3 用药护理

对于难以控制的呃逆遵医嘱使用药物:常使用盐酸派甲酯或氯丙嗪肌内或静脉注射。用药过程中,在观察疗效的同时注意药物的不良反应。盐酸派甲酯可有头晕、烦躁、谵妄、幻觉、共济失调等神经症状,应与原发病相鉴别。氯丙嗪可引起体位性低血压,注射后,应予平卧1～2 h,反复多次使用可引起便秘,应予早期预防。

2.4 穴位治疗

重力指压单穴位如合谷、内关等[2]穴位对于控制顽固性呃逆有较好的效果。耳穴心、耳中、神门穴能缓解呃逆[3]。临床护理中,作者经常使用维生素B12行耳针穴位封闭。另一简单有效的方法是指压翳风穴,即耳后乳突与下颌角之间的凹陷处,以一定力量持续按压1～2 min,可缓解呃逆,单次按压有效率92%,可反复指压,无明显副作用,但酸痛明显,神志清楚者一般不能耐受。

3 讨 论

呃逆是由于膈神经、迷走神经受刺激,导致膈肌、肋间肌的不由自主同步剧烈收缩。其神经反射中枢在延髓,传导径路为胃肠粘膜,刺激兴奋主要通过迷走神经传导到延髓呼吸中枢,一方面兴奋沿网状脊髓束到达膈神经,使膈肌产生强烈节律性收缩,同时呼吸暂停;另一方面兴奋迷走神经运动纤维传到咽喉肌肉,产生喉头痉挛[4]。本组病例中有3例在发现呃逆当时或不久后确定有消化道出血,可能与颅脑损伤致脑水肿及颅内压增高,丘脑、丘脑下部受损直接有关。另外在应激状态下,胃黏膜屏障破坏,氢离子反向弥散,使胃黏膜糜烂溃疡出血。消化道出血是颅脑损伤患者常见的并发症,也是病情危重的标志,病死率高。这类患者的前驱症状常有呃逆,从开始的间歇性几次到并发出血时的频繁呃逆。顽固性呃逆的出现,常提示预后不良。所以,对于颅脑损伤特别是重症患者要及早留置鼻饲管,有文献[5-6]报道于伤后48 h内给予鼻饲营养,起到了保护胃黏膜、中和胃酸、减轻胃溃疡的作用。进食时,抬高床头40°～ 50°角,取右侧卧位可减少胃潴留 、呕吐、呛咳的发生。对于偶然发生的呃逆要分析原因,动态观察,及早发现和处理消化道出血。

呼吸道梗阻是造成顽固性呃逆的另一重要影响因素[7]。本组病例中,有8例行气管切开,发生呃逆后,多数经气道机械吸痰后可立即停止。主要原因是解除呼吸道梗阻,缺氧改善,也与刺激迷走神经,抑制呃逆反射弧有关。频繁呃逆可致胃内压升高,患者呕吐、误吸可诱发或加重肺部感染,与呃逆互为因果。因此,护理过程中,要保持患者呼吸道通畅,加强气道管理,控制肺部感染。

严重颅脑损伤直接影响神经、内分泌的调节功能,早期脱水剂和糖皮质激素的应用加上患者呕吐、禁食等都容易造成患者水电解质紊乱。低镁、低钙等可致神经细胞的兴奋性增高,膈肌受刺激而引起呃逆[8]。护士要正确采集血标本并及时观察结果,遵医嘱给药,以维持水、电解质平衡。

顽固性呃逆常提示颅脑损伤患者有严重并发症的存在,病情复杂。且呃逆本身也对患者的机体恢复产生影响。持续呃逆严重影响患者的呼吸功能,使氧分压下降,加重脑组织缺血缺氧。频繁的呃逆使患者烦躁,增加脑耗氧量,还可引起血压升高,增加再出血的危险。对于神志清楚的患者,顽固性呃逆严重干扰了患者休息、进食,引起患者紧张焦虑,对治愈疾病信心下降,使病程迁延,恢复期延长。所以在临床工作中,护理人员要及时发现呃逆,认真对待,及早干预,注意观察有无其他并发症,并配合医生积极治疗原发病,同时加强对患者和家属的心理支持,促进患者尽早康复。

[1]曾 金.中枢顽固性呃逆的病因及其治疗进展[J].医学综述,2008,14(3):365.

[2]蒋淑蓉.颅脑损伤患者并发呃逆的原因分析及对策[J].护士进修杂志,2007,22(10):958.

[3]阴晓健,林晓娟.针刺耳穴治疗顽固性呃逆45例[J].中医杂志,2008,49(3):20.

[4]郭玉璞,王志文,李允德.中国脑血管病治疗专家论文集[M].沈阳:沈阳出版社,1995:369.

[5]郑秀先,李雪松,李 琦,等.改进鼻饲管置入长度对重型颅脑损伤患者相关并发症的影响[J].护理学报,2007,14(4):5.

[6]于雪梅,谭易平.重型颅脑损伤患者鼻饲体位及时问的探讨及护理[J].护士进修杂志,2010,25(2):19.

[7]吴 涛,吴志敏,袁先厚.开颅术后昏迷患者中枢性呃逆的临床处理[J].武汉大学学报,2003,24(4):398.

[8]耿桂灵.急性脑卒中伴发顽固性呃逆的观察及护理[J].中央民族大学学报,2005,14(3):281.