药物中毒患者的中西医结合护理

罗秀华,冯淑琴,张丽娟

(江苏省中西医结合医院急诊科,江苏南京,210028)

随着社会的发展和医学模式的转变,护理模式由疾病为中心转变为以患者为中心、以现代护理为指导,全面贯彻护理程序的一种工作模式。西医护理更强调有针对性地对临床出现的症状进行及时有效的护理,它是通过对护理对象和相关事物进行全面评估,并根据患者的病情进行诊断、计划、实施、评价,是一个动态的、有步骤的护理过程,并在这个过程中不断进行反馈,提高护理效果。而中医护理则是强调整体观和辩证施护,以四诊手段进行综合评估,因人、因时、因症而异采取不同的护理措施[1]。在护理药物中毒患者时,作者把中西医理论有机结合起来运用于护理过程中,使观察病情的内容更丰富、全面,护理措施更具体与完善,患者能得到系统的、全面的整体护理,取得了较好的效果。本文总结抢救78例药物中毒患者的护理体会。

1 临床资料

1.1 一般资料

本院2009年所抢救的药物中毒患者,其中男21例,女57例,年龄2～77岁,平均33.4岁。78例药物中毒患者中有机磷农药中毒9例,安眠药中毒30例,药酒中毒3例,降压药中毒20例,其他药物中毒16例。由中毒至就诊时间为30 min～26 h,平均为6 h。中西医结合治疗38例,血液灌流6例。中毒病因有自杀、误服、服用药物过量或药物炮制方法不当等。

1.2 治疗

接诊人员对患者立即评估、判断病情,详细询问中毒史,初步确认药物中毒种类,同时询问其他病史,是否有洗胃的禁忌,若没有,遵医嘱立即洗胃。待催吐、彻底洗胃、导泻结束后,根据药物种类使用特效解毒剂,必要时进行血液灌洗治疗;对于神志不清甚至昏迷的患者,首先应保持呼吸道通畅;若有气管堵塞情况,应立即行气管切开。有机磷中毒治疗常规应用阿托品,胆碱酯酶复能剂,利尿,辅助呼吸,必要时使用中枢兴奋剂、升压药等措施,旨在控制症状和支持生命器官为血液灌流打好基础。必要时尽早前往血液净化室行血液灌流治疗。

催吐法:用于口服有毒药物1～3 h内,此时毒物吸收较少,患者神志清,呕吐反应存在。首先嘱患者适量饮水,以手指或压舌板刺激患者咽后壁舌根处促进呕吐,呕吐后饮水,如此反复多次。亦可用白矾0.15～0.3 g温开水调服。或生鸡蛋10～20个,取蛋清加明矾3～6 g搅匀口服。

洗胃法:洗胃是抢救服毒者生命的关键。一般服毒者如无洗胃的禁忌,一律要在6 h内迅速、彻底洗胃,超过6 h以上者,也要争取尽可能洗胃。对病情危重,呼吸功能不全的患者给予气管插管后再洗胃[2]。洗胃液的温度25～38℃,洗胃液的量每次控制在300～500 mL,总量不超过10 L,重度有机磷农药中毒洗胃液可适当增加,以胃洗出液无毒药气味为止。对摄入大剂量毒物而未出现症状者,也应立即洗胃处理。洗胃时取左侧卧位,插管时动作要轻快,切勿损伤食管粘膜或误入气管。在洗胃过程中患者感觉腹痛,且流出血性灌洗液或出现休克现象,应立即停止操作,并通知医生进行处理[3]。在洗胃过程中,还应随时观察患者脉搏、呼吸、血压的变化,配合医生做好相应的急救措施,并作好详细记录。对昏迷患者洗胃应谨慎,应取去枕平卧位,头偏向一侧,以免分泌物误入气管。洗胃液根据药物种类,使用特效解毒剂或大量的温开水。

泻下法:用番泻叶15 g泡水服用,或金银花60 g煎水服用,或用50%硫酸镁导泻。

灌肠法:用生理盐水100 mL加大黄6 g保留灌肠。

吸附法:取活性炭20～30 g,用 40℃以下的温水200～300 mL调服或胃管注入,以吸附清除患者体内毒素。

血液灌流法:血液灌流常用于抢救外源性或内源性中毒的患者。本院血液灌流采用低分子肝素作为抗凝剂,来防止因血液灌流造成血小板损伤而引起的出血,血液灌流量控制在 150～250 mL/min,灌流时间1.5～2.5 h/次,可有效控制血液灌流引起的呕血和黑便,对毒物及药物的清除效果好。

1.3 结果

78例患者治愈77例,有效率98.71%,死亡1例。

2 护 理

2.1 严密观察病情变化

给予患者心电监护,严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度,同时注意观察神志、瞳孔及尿量的变化,并做好记录。发现异常,及时汇报医生并配合处理。对有机磷农药中毒的患者,掌握好“阿托品化”的指针。

2.2 保持呼吸道通畅与给氧治疗

昏迷患者取去枕平卧位,头偏向一侧,防止舌后坠,并及时吸净口腔内分泌物,保持呼吸道通畅。予以氧气吸入,改善因呼吸困难而造成的缺氧与纠正紫绀,必要时行气管插管或气管切开,呼吸机辅助呼吸。

2.3 建立静脉通路

洗胃同时开通静脉通路,使用22 G或24 G静脉留置针在患者上肢肘正中开通静脉,这样既便于护士洗胃操作,在患者躁动或不配合时防止输液肿胀,也能遵医嘱给解毒剂解毒,输注液体加速毒物排泄以及一般的保肝、保护胃黏膜治疗。

2.4 血液灌流的护理

严格无菌操作:治疗过程中,严格执行无菌技术操作原则,预防并发感染。

选择合适的血管通路:静脉可以选择较粗的血管做穿刺点,穿刺成功后连接动、静脉管路。必要时可予静脉插管。在血液灌流过程中应密切注意保持管道畅通,避免受压扭曲、反折、脱落。对昏迷、躁动、抽搐等患者适当上约束带,固定好手脚,以免穿刺针移位和脱出,影响治疗正常进行。

密切观察病情:在灌流过程中,要严密观察患者的病情变化及因灌流而引发的并发症,如出血、灌流综合征(血液灌流30 min后,个别患者出现寒战、躁动及血压下降等症状。出现该症状时,予以保暖、地塞米松5～10 mg静脉注射、调低血液灌流量在100 mL/min后症状可缓解,一般不需中断血液灌流)等[4]。灌流中使用肝素剂量较大和血液有形成份与灌流装置粘连或沉积,患者血小板值均有所降低,出血倾向仍存在。因此,灌流后应定时监测血小板及出凝血时间,注意穿刺部位局部压迫止血,并观察渗血、肿胀等出血现象。一旦发现出血应立即进行止血处理。

呼吸的监测:安眠药类可引起呼吸抑制,需密切观察患者的呼吸情况。部分患者在灌流过程中常出现呕吐,故昏迷患者头应偏向一侧,及时清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,给予吸氧3～5 L/min[5]。

2.5 做好基础护理

洗胃结束协助患者漱口,擦脸,必要时更换衣服,予患者保暖。对昏迷及呼吸、循环衰竭的患者口腔护理2次/d。同时做好皮肤护理,防止发生压疮。对昏迷、不配合患者要注意保护,防止坠床。凡昏迷患者最好留置尿管,以便于毒物排出和观察尿液色、质、量,利于医护人员了解患者出入量,并予患者会阴护理2次/d。

2.6 情志护理

服用药物自杀的患者,服药的原因是由于社会、家庭、自身等因素导致的心理失衡,因而采取极端的行为损坏自己,患者常伴有烦躁、易怒、沮丧,严重者还会出现情绪不稳定、抑郁、恐惧等心理问题。护士要做耐心细致的开导、安慰工作,对意识逐渐恢复的自杀患者,要针对性地做好思想工作,鼓励患者激发生存的勇气和尽快康复的信心,同时做好家属的工作,以便配合抢救期及恢复期的医疗护理工作顺利进行,力争获得满意的疗效。中医一贯注重情志因素在治疗与护理中的作用,心理因素能“致病”也能“治病”,告诫患者情志宜愉悦,不应多思虑[2]。

2.7 使用中药的护理

准确执行医嘱,将中药药粉充分溶解稀释,向患者及家属交待使用注意事项,用药后注意观察药物的疗效及不良反应,如有异常及时通知医生处理。

2.8 健康宣教

在3例药酒中毒患者中,1例为2岁儿童误服,2例为服用自行泡制的药酒而致。对误服的婴幼儿,向家属做好健教工作,告知他们,药酒、农药或家里日常用药等,切莫用普通的饮料瓶盛装,也不能放置在小孩易于接触到的地方,家长也应加强对婴幼儿的看护,以防其误服[6];对服用药酒的患者,服用药酒时一定要适合病情,用量要按要求饮用或遵医嘱,切忌过饮滥饮。更不可将几种治疗作用不同的药酒同时或交叉服用,以免影响疗效或引起不良反应。服用药酒后,不宜再服白酒,也不宜与白酒同饮。肝病、高血压、冠心病等患者忌服药酒。另外,一旦发生药物中毒,应立即就医,不要耽搁,以免延误病情,造成不必要的损失。

3 讨 论

大黄味苦,性寒,归肾、大肠、肝经,大黄的主要致泻成分是蒽醌衍生物[7],具有泻热通便、下积滞、润燥软坚、解毒等功效。现代研究表明,药物中毒后,大量毒物蓄积于胃肠道,洗胃可清除毒物,但常导致大量K+丢失,加上毒素作用,致使肠蠕动减慢,肠麻痹,通过大黄灌肠,能加强肠蠕动,解除肠麻痹,清除肠内有毒物质,另外还可以防治急性呼吸窘迫综合征。中医认为:肺与大肠相表里,胃肠道黏膜损伤后,肠内毒素可导致急性肺损伤,使用大黄泻下后,肺的通气、氧合、弥散功能及通气、灌流比值明显好转。药物中毒,尤其是鼠药中毒时,主要损伤血管内皮系统破坏凝血机制,导致弥漫性血管内凝血,大黄可降低毛细血管通透性,增加血小板数量,促进血液凝固,对内外出血有着明显的止血作用[8],故大黄在抢救急性药物中毒方面起着重要作用。良好的护理效果能使患者收益,家属和社会满意。所以,中西医结合护理,在临床护理工作中具有明显的优势,值得推广。

[1]王书娜,王景贤.中风患者的情志与辨证施护的探讨[J].吉林医学,1997,18(4):243.

[2]查仁慧,李巧芬.急性药物中毒临床护理体会[J].中国医药指南,2009,12:3.

[3]乔春苹,韩永梅.急诊安眠药物中毒的抢救及护理[J].中华中西医学杂志,2008,4:4.

[4]赵 丹.血液灌流治疗急性药物中毒的护理体会[J].中国医药导报,2010,26:7.

[5]李丽娟.血液灌流治疗重度精神类药物中毒的相应护理[J].护理实践与研究,2010,7(20):19.

[6]肖俊营,赵 丽.小儿药物中毒39例分析[J].当代医学,2009,16:29.

[7]吴瞻备.中国医学百科全书(中药学)[M].上海:上海科学技术出版杜,1991:292.

[8]白雪歌,胡慧英.大黄灌肠辅助治疗急性药物中毒临床分析[J].海南医学,2002,13(1):25.