一期前路病灶清除植骨内固定治疗多节段胸椎结核

张 智,蔡奇霖,汪凡栋,陈 宇

(遂宁市中心医院脊柱外科,四川遂宁 629000)

脊柱结核在骨与关节结核中发病率居于首位,约占 40%-50%[1],脊柱结核中胸椎结核多发,其中病灶大于 2个节段以上的多节段胸椎结核约占脊柱结核 10%。多节段胸椎结核多伴有冷脓肿、胸椎畸形和(或)神经功能障碍,其治疗相对困难。随着内固定材料和技术的进步,胸椎前路结核病灶清除、植骨融合、前路内固定手术疗法越来越显示其优越性,但采用该方法治疗多节段胸椎结核,植骨并应用内固定物是否安全可行,仍需大量的临床实践验证。笔者所在医院自 2005年 7月至 2010年 7月间,采用经胸椎前路结核病灶清除、椎间植骨一期前路内固定术治疗胸椎多节段结核,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组病例 22例,男 12例,女 10例,年龄 19-72岁,平均 43.6岁。病程最短 7个月,最长 26个月,平均 10个月。病变部位:胸椎。累及连续的椎体数目:3个椎体 9例,4个椎体 4例,5个椎体 4例,6个椎体 2例,7个椎体 1例,8个椎体1例,9个椎体 1例,均为椎体结核。患者均有相应病变部位胸背部的不适和疼痛,其中 7例有胸部束带感,3例有一侧下肢放射痛,1例有双侧下肢放射痛。并发截瘫 8例,其中男 5例,女 3例;神经功能按照 ASIA分级,B级 2例,C级 6例。22例患者中术前合并肺结核者 7例,贫血者 2例,糖尿病者 2例,系统性红斑狼疮者 1例。术前都合并有胸椎后凸畸形,cobb角 30.6°-50.8°,平均 40.5°。入院时 ESR(41-130)mm/h,平均 63mm/h。术前 ESR(22-80)mm/h,平均 48mm/h。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:所有患者术前系统四联 SHRZ抗结核化疗 3-4周,同时给予支持治疗,使结核中毒症状消失,体重和食欲增加,贫血得到纠正,ESR明显下降。合并严重高血压、糖尿病或严重肺、心、肝、肾功能障碍者应先采取内科治疗后再行手术。术前常规进行肺功能锻炼。

1.2.2 手术方法:手术采用全身麻醉,胸椎结核采用经胸腔入路(T4-T11)。手术显露病变部位后纱布垫隔离病灶区,穿刺减压后切开脓肿腔反复搔刮,清除脓汁、结核肉芽和干酪样坏死组织 ,以干纱布抹擦脓肿壁及脓肿的盲端 ,清除残余的肉芽及干酪样组织 ,直至脓肿壁及周边病灶区表面活跃渗血。准确定位患椎,暴露椎体侧前方,结扎切断节段血管,次全切除患椎、椎间盘和相应的前纵韧带,刮除上下健椎相对缘的软骨板,准备植骨床对严重破坏的椎体进行全切除,特别是并发截瘫者 ,脊髓减压达到硬膜囊充分膨起。只要次全切或全切除患椎和坏死椎间盘即可暴露并清除患椎内所有病变和胸椎对侧的脓肿。撑开上下健椎矫正后凸畸形,取大块自体三面皮质髂骨块于两椎间进行支撑植骨或充填有自体骨的钛网支撑植骨,然后在上下健椎侧前方置人椎体螺钉安装胸椎前路内固定装置 (钉棒系统或顶板系统等)并进行适度纵向加压锁紧。用双氧水冲洗病灶和脓腔,链霉素粉剂或异烟肼置入已清除的结核病灶区,放置并连接负压引流管 ,按解剖层次关闭切口。术中出血量 (300-2500)m l(平均750m l),手时间 (2-4)h,平均 3.0 h。

1.2.3 术后处理:术后注意项生命体征监护,严密观察胸腔闭式引流及肺张开情况。依引流量决定拔除引流管的时间,一般胸腔引流量低于 50ml/天,复查胸片肺复张好,无明显胸腔积液就可以拔管。术后卧床休息(2-4)周,(1-3)个月后依病情佩戴胸腰椎支具下床活动。术后继续抗结核治疗 1-1.5年,定期复查 X线、CRP、ESR、血液生化及其常规,了解术后有无结核复发、植骨是否融合、肝肾功和血液系统情况。

1.3 统计学分析:采用 SPSS13.0软件进行统计学分析,术前术后的后凸角度变化采用配对资料的 t检验,神经功能恢复情况采用单向秩和检验。

2 结 果

22例患者术后伤口均一期愈合,术后局部疼痛及下肢痛消失。随访(12-24)月,2例(9.1%)分别在术后 6个月和 7个月复发,经再次清创和系统抗结核治疗后痊愈,22例术后(6-12)月出现植骨融合。胸椎后凸畸形平均矫正 67.3%±10.3%,术后平均 cobb角(10.5°±4.3°),与术前平均 (40.5°±7.6°)相比,差异有统计学意义(p＜0.05)。随访时矫正度丢失 ＜9°。术后 X线复查,大部分患者胸椎无明显侧凸和后凸,无胸椎不稳及椎管狭窄表现。8例截瘫患者术后神经功能得到较好的恢复,ASIA分级:B级 2例恢复到 C级;C级 6例恢复至 D级 1例,E级 5例。术后 ASIA分级经 Wilcoxon单向秩和检验,差异有显著性意义(p＜0.01)。所有病例无假关节形成,无内固定器断裂和失败。典型病例见(图 1)。

3 讨 论

多节段脊柱结核最常累及的胸椎,其危害程度远远大于单节段胸椎结核,手术治疗难度相对较大。多节段胸椎结核患者多病情危重、贫血和精神食欲差,常因疼痛和下肢无力而不能坐立致使长期卧床,凝血功能差,术中出血多[2]。由于病灶范围广、椎体破坏较多,手术切口大、显露范围广、创伤大,增加手术时间和手术风险。多个椎体破坏导致胸椎不稳,常常伴有后突畸形,病灶清除后遗留较大的骨缺损,增加胸椎重建的难度和风险。既往对此类患者仅采用病灶清除或化疗等保守治疗,导致预后不良,复发率高,致残率和死亡率高。超长节段胸椎前路病灶清除,一期修复重建治疗胸椎结核是一种较好方法选择,其应用正逐渐被临床所接受。

3.1 多节段胸椎结核手术入路的选择:胸椎结核99%发生于椎体和椎间盘,椎弓及椎体附件结核少见,因此前路手术直接显露病变部位,能够更好的清除病变组织[3]。单纯后方入路对多数椎体结核的病灶清除效果局限,对脊髓前方受压病例很难彻底减压,并且破坏了胸椎后方结构,同时有引起后方发生结核病灶或结核性脑膜炎的顾虑,因此并不主张从后方去对前方病灶进行处理。我们采用胸椎前路手术能很好地显露结核病灶,直视下彻底清除脓肿、刮出干酪样组织、死骨及椎间盘。术后仅 2例复发,说明前路清创较后路更加彻底,能够显著降低局部复发率。术中需彻底清除硬化骨,直到椎体骨面有新鲜的出血点,为植骨融合创造条件;对于结核组织

突入椎管压迫硬膜和硬膜外结核脓肿者,必须彻底清除椎管内的结核病变组织,进行脊髓减压,为神经功能的恢复创造条件,本组结果表明术后神经功能均有不同程度的恢复,ASIA等级都提高了 1到 2级。

3.2 多节段胸椎结核一期植骨内固定的可行性:彻底的病灶清除必然导致更大的骨缺损和胸椎稳定性的进一步下降,因此必须要支撑植骨和内固定来重建胸椎的即刻和远期稳定性。基础研究已证实钛合金生物相容性好 ,结核杆菌对金属内植物的亲和力及粘附力小,产生的生物膜既小又薄。无论胸椎结核的渗出期 、增殖期还是坏死期 ,病灶彻底清除后一期植入内固定物也是安全有效的[1,2]。国内多位学者采用一期前路或后路内固定治疗脊柱结核都取得了满意疗效[3-5]。我院应用前路病灶清除椎间植骨内固定治疗胸椎多发结核 22例 ,虽有 2例出现复发,但经及时处理后骨结核病灶全部愈合 ,也证明了此技术的可行性。

3.3 术中技术要点:①病灶清除要求彻底,特别是椎体后缘、椎体对侧脓肿、椎体中央病灶要彻底清除。我们术中切除残留椎体的硬化骨或亚健康骨,以及破坏严重的椎体,通过扩大的病灶间隙或通过前纵下方直视下清除对侧椎旁脓肿。②选择合适的植骨材料,可依据不同情况选用不同材料,常用的有髂骨、肋骨、同种异体骨、充填松质骨的钛网等。短节段的选用自体肋骨或髂骨,长节段的应用钛网较好,因为钛网具有较好的支撑性[6]。植骨材料放置的位置很重要,最好放在椎体的前 2/3,植骨材料的前缘最好与椎体的前缘平行,因为椎体前缘的皮质骨具有较好的支撑性。③如果椎体破坏超过三个椎体以上,内固定器械最好选用单钉棒系统,同时根据胸椎外形做适当预弯。如果是跳跃性结核,可以选用前路钢板或双钉棒系统,其固定后的即刻稳定性优于单钉棒系统。④适度矫正后凸畸形,多节段胸椎结核在术前往往有较大的后凸,应用椎体撑开器可较好的矫正后凸畸形,通常可将后凸角度矫正到接近正常。但要依据术中胸椎的弹性程度予以矫正,不可过分强调矫正度数,以免发生神经血管及正常椎体损伤。矫正后凸畸形使用充填松质骨的钛网较好,可有效支撑和维持矫形效果,防止植骨材料吸收和软化。

3.4 重视科学的抗结核药物治疗:科学的抗结核化疗是治疗各类胸椎结核的最基本措施,也是外科手术治疗的基础。胸椎结核只是全身性结核病的局部表现,即使病灶清除很彻底,也难以保证术后局部没有结核细菌存留,也难以排除身体其他部位仍有潜在病灶的可能。因此,全身抗结核药物治疗是胸椎结核的根本治疗方法,应贯穿于整个治疗过程。关于胸椎结核化疗疗程的报道不少[7-9],我们采用个体化的标准化疗,一般为 18个月,不低于 12个月。对一些单纯骨结构破坏不严重,无明显死骨形成的病例仅通过药物化疗即可治愈。手术治疗仅作为胸椎结核综合治疗的一部分,决不能替代正规化疗。

一期前路病灶清除植骨内固定治疗多节段胸椎结核满足了病灶清除彻底,即刻胸椎稳定性重建,提高了植骨融合率,降低了结核的复发率,术后患者在支具保护下可早期离床活动,避免了传统治疗所要求的长期卧床及其所带来的相应并发症,减轻了患者痛苦,缩短了治疗时间。因此,该方法是一种安全和可行的选择。

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