直接修复加钩钉固定术治疗腰椎弓崩裂35例临床分析*

董英界 张丰建 韩志成

(良庄矿业公司医院外科， 山东 新泰 271219)

腰椎弓崩裂属于一类因疲劳骨折造成的获得性假关节，由此引发的症状性下腰痛的发病率在青年人群中逐渐增加，在年轻运动员中达到15% ～47%[1]。由于青年人在生活、工作过程中对腰部活动量大，多数学者主张对这类患者治疗时要尽量保留腰椎的活动度，减少相邻节段的退变，由此，直接修复峡部崩裂成为合乎逻辑的术式。我院于2008年1月～2011年3月利用TSRH(Texas Scottish Rite Hospital)椎板钩-椎弓根钉内固定系统，重新组合成钩钉系统用于青年性腰椎弓崩裂直接修复后的固定，效果良好，此报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组共35例患者接受手术，年龄18～35岁，平均23岁。均有明确的下腰痛而无神经根痛症状，影像学检查显示为L4、5双侧椎弓崩裂，无椎体滑脱，无椎间隙狭窄。所有患者均在本院经过至少3个月正规保守治疗无效，中转手术。

1.2.2手术方法 常规后路显露双侧椎弓峡部崩裂处，彻底清除裂隙间的纤维软骨组织，准确置入双侧椎弓根钉。用磨钻以崩裂处为中心仔细制作一矩型植骨床，同时将邻近椎板表面去皮质。将带至少一面皮质的自体髂骨块修整后植入峡部的植骨床间，部分松质骨植于骨块和周围椎板表面。在椎板下缘安置合适型号的椎板钩，将钉、钩与棒连接后，轻轻加压使峡部断端与植骨块紧密嵌合，再顺序锁紧完成手术。患者平均2周后在Boston支具保护下逐步恢复活动，6个月内限制体育运动。定期复查。

2 结 果

所有患者术后随访5～30个月，平均10个月，下腰痛症状显著缓解，无手术及内固定相关并发症发生。摄片检查未发现椎体间滑移、椎间隙狭窄等。除2例术后单侧椎弓崩裂处不融合外，其余患者均获得植骨愈合。按MacNab标准[2]：优、良31例，一般4例。

3 讨 论

3.1概况 有学者将腰椎弓崩裂的直接修复有选择地应用于青少年性腰椎弓崩裂的治疗。Dai等[3]改进了融合方式,进一步验证了直接修复的可行性。此后，陆续出现了多种内固定方式。Buck螺钉法直接贯穿固定峡部断端，成为最经典的固定方式，文献报道的成功率为83% ～100%[4]。但是，该术式减少了术中植骨的有效面积，同时正确置钉有较高的技术难度。Nicol等[5]提出了经横突 “8”字钢丝捆绑法，缺点是术中剥离范围广、出血多、操作不便，且有神经根损伤之虞。Salib等[6]对此改进，利用椎弓根钉为支点，以钢丝缠扎螺钉后再穿棘突固定，可以简化操作、提高固定强度。2001年钱忠来等[7]报道利用单椎体复位固定系统(LSRF)治疗腰椎峡部崩裂及滑脱，通过螺杆将椎板钩与椎弓根螺钉连接，同时用钢丝将双侧螺杆连接使之成为一整体。2006年我们利用赵剑等[1]报道的椎弓根钉、钩系统固定的概念，将经典的TSRH系统重新组合应用于治疗腰椎弓崩裂直接修复后的固定，效果满意。

3.2手术适应证 腰椎弓崩裂的直接修复固定必须严格把握适应证。其中年龄被认为是影响预后的重要因素之一，因为年长者峡部骨折处存在硬化、血供不足等情况，手术后愈合率低。其次，要求手术节段邻近椎间盘必须完好，故主张术前椎间盘造影，我们认为术前椎间盘造影并非必需，CT、MRI检查即可确定，一般选择病例标准是椎间盘高度不低于正常的2/3。虽然钱忠来等[7]曾报告一组病例，范围扩大到青壮年Ⅱ度以内的腰椎滑脱且椎间盘无明显退变者，但赵剑等[1]不建议因此扩大适应证，尤其是已经出现椎间盘退变、椎体滑脱等情况，我们同意后者的观点。本组患者平均年龄23岁。指证限于有下腰痛而无神经根压迫症状、椎间隙高度基本正常、无椎体间滑移，尤其是经严格保守治疗确实无效。手术后通过MRI、CT等检查进一步评价椎间盘及邻近椎体的应力变化，可以对该术式做出科学、客观的评价。

3.3钩钉系统固定的生物力学机制 Wilke等[8]使用小牛脊柱标本进行内固定系统性能比较研究，重点观察脊柱椎间活动度方面，试验结果表明，L4椎弓峡部截断后，脊柱的稳定性破坏主要是屈伸、旋转时椎间活动范围增大。同时显示在抗旋转不稳方面，钩钉法与Buck钉、改良Scott法相比差异虽无统计学意义，说明完整的小关节、横突及椎间盘结构有足够的抗侧弯能力。本方法可使腰椎稳定性得到有效的恢复，表现在L4，5椎体间的运动角度接近正常，说明通过三柱固定并利用器械间的锁定联接提高了脊柱的稳定性。

3.3本手术方法的优点 首先，有足够的固定强度，利于术后早期恢复活动。其次，操作相对简便，术中仅需要标准的椎弓根钉技术。三是植骨不受器械限制，植骨量足，钉钩间加压使峡部断端与骨块间紧密嵌合，减小骨间的微动，利于融合，提高了脊柱的稳定性。

[1] 赵剑,刘侍德 ,王友华,等.青年性腰椎弓崩裂直接修复后钩钉固定的生物力学实验与临床应用研究[J].中华创伤杂志,2006,22(5):348-350.

[2] 高景春,宓士军,刘长林.椎体成形术治疗急性崩裂性胸腰椎骨折[J],中国骨伤,2008,21(1):7.

[3] Dai LY,Jia LS,Yuan W,et al.Direct repair of defect in lumbar spondylolysis andmild spondylolisthesisby bone grafting,with or without facet joint fusion.EurSpine[J],2001,10: 78-83.

[4] DebnathUK,Freeman BJC,Gregory P,et al. Clinical outcome and return to sport after the surgical treatment of spondylolysis in young athletes.J Bone JointSurg (Br),2003,85:244-249.

[5] Nicol RO, Scott JH. Lytic spondylolysis: repair by wiring. Spine,1986,11:1027-1030.

[6] Salib RM,PettneKA. Modified repair of a defect in spondylolysis or minimal spondylolisthesis by pedical screw, segmental wire fixation and bone grafting[J].Spine,1993,18:440-443.

[7] 钱忠来,唐天驷,杨惠林,等.单椎体复位固定系统治疗腰椎峡部崩裂及滑脱的相关基础研究与远期临床疗效[J].中华骨科杂志,2001, 21: 666-669.

[8] Wilke HJ, Krischak S, Claes L. Biomechanical comparison of calf and human spines[J]. Jorthop Res,1996,14:500-503.