血液透析患者锁骨下静脉置管常见问题分析及护理对策*

韩焕美 唐先格

(泰山医学院附属医院血液透析室，山东 泰安 27100)

建立一个良好的体外血液循环通路是维持血液透析顺利进行的有效途径。锁骨下静脉置管操作简单，并发症少，血流量充足，特别适合中毒和尿毒症需要紧急血液透析的病人，也为慢性肾功能不全者内瘘成熟使用前提供临时通路，还可用于年老体弱、血管条件差、自身无法行内瘘手术的患者。锁骨下静脉置管作为静脉营养、给药、补液、血液净化、血液流动力学监测广泛应用于临床。2006年1月～2010年01月，我们通过对68例采用锁骨下静脉置管行血液透析治疗患者的精心护理，发现了一些问题及时总结经验，并制定出相应的护理对策，取得了满意的效果。现报告如下:

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

本组68例，男28例，女40例，18～72岁，平均56岁。其中急性肾衰5例，有机磷农药中毒20例，慢性肾衰急性发作43例。66例为右侧锁骨下静脉置管，2例为左侧锁骨下静脉置,管置管时间3～87天。

1.2 方 法

锁骨下静脉穿刺采用锁骨下进路法，患者去枕平卧，头尽量转向对侧，目的以减少胸腔内负压，避免意外空气进入的危险。穿刺者置于患者右侧或左侧，洗手，戴口罩、帽子。常规消毒，铺洞巾，局麻，以锁骨内1/3处距锁骨下缘1.0～1.5 cm处为穿刺点。穿刺针接上5 ml的肝素盐水注射器，穿刺针与皮肤呈15度～45度角进针，并逐渐向左、后、上推进，当刺入6～10cm有穿透感时，停止进针，然后缓慢进退针边回抽，如见有暗红色血液回流且抽吸顺利说明已进入锁骨下静脉，拔掉注射器，迅速置入导丝，然后拔出穿刺针头，用手术刀片切开进针处皮肤约2 mm，经扩张器扩张后置入导管，导管的长度以进针点到第二肋间水平的长度为宜(约13～15 cm)。注入肝素盐水于导管各腔中，用丝线将导管固定于皮肤上，消毒穿刺点并用敷贴(9×15 cm)固定。

2 结 果

本组68例患者锁骨下静脉置管均一次成功，血流量200～300 ml/min，流速稳定。使用过程中感染3例，导管堵塞10例，管周渗血4例，导管脱出2例。

3 常见问题

3.1 感 染

感染是锁骨下静脉置管最主要的危险因素。有研究证明：48%～73%血液透析患者的菌血症是因为血管通路感染而诱发，其中主要是深静脉留置导管感染[1]。因护理不当、未严格执行无菌操作、未及时更换敷料及肝素帽、导管与皮肤接触消毒不彻底引起感染。(1)局部感染：表现为导管口周围皮肤发红，肿胀，疼痛，结痂及有脓性分泌物，插管时，导管被皮肤病原体污染是引起导管相关感染已确定的危险因素[1]。(2)隧道感染：表现为皮下隧道肿胀，挤压隧道有脓性分泌物流出。(3)全身感染：表现为体温升高、寒颤，严重时发生败血症。

3.2 导管堵管

导管堵塞是置管中又一重要问题，表现为抽吸导管回血不通畅，或透析接管后血流量不足。堵管的原因很多，若突然堵管，则是血凝块堵塞官腔，主要是非正压封管，导致血液返流;封管后患者过度活动或局部肢体受压引起静脉压力过高，血液返流，血液凝固堵塞管腔[2]；肝素封管液浓度配制不合适；随着置管时间的延长，导管内壁的沉积物逐渐增多，最终也会导致堵管[3]

3.3 管周渗血

多见于穿刺后1～24h。常见原因有患者的凝血机制异常；穿刺针较粗，局部损伤大；首次穿刺失败，反复在同一位置穿刺；患者在穿刺后活动过度。

3.4 导管脱出

导管脱出原因主要是导管固定不妥，如丝线固定导管不牢，有滑脱迹象；敷料潮湿粘贴不紧；患者穿脱衣服、睡觉、意识不清时意外拔出。

4 护理对策

4.1 做好患者的健康教育工作

留置导管前，将留置导管的目的、意义告诉患者及家属，让其了解静脉留置导管的重要性，不仅避免重复穿刺血管带来的疼痛，也为透析治疗提供充足的血流量，以保证治疗效果，为动——静脉内瘘术的建立和成熟提供充足的时间，减轻患者的心理压力，消除紧张情绪。

4.2 预防感染

(1)置管时须在手术室或清洁区域并严格执行无菌操作规则[4]，穿刺处彻底消毒，并用无菌敷料敷盖；(2)透析前接管及透析后封管都要严格无菌操作，用0.5%的碘伏和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，不重复使用肝素帽；(3)透析结束后用无菌纱布包扎导管口；(4)尽量缩短置管时间；(5)如果有感染局部用抗生素软膏涂抹或用抗生素加肝素封管，必要时拔管。

4.3 导管堵管

(1)检查导管夹子是否打开，适当调整导管位置，防止导管侧孔贴壁，导管是否打折，脱出； (2)透析结束时正确封管，先用20ml生理盐水快速推进，再用生理盐水与肝素是1:1的封管液推进2ml；(3)高凝状态及透析间期长者，加大肝素封管浓度，必要时用纯肝素封管或全身应用抗凝剂；(4)避免使用导管输液及输血，指导患者睡觉时尽量向对侧卧位；(5)每两周一次用尿激酶(10万u+5ml盐水)封管以减少血栓形成的发生率；(6)一旦导管堵管经及时容栓效果不佳时拔除导管。

4.4 管周渗血

(1)置管前了解患者的凝血机制；(2)置管者须熟练操做， 必要时采用超声定位引导穿刺，以避免因解剖位置变异或血管畸形而穿刺失败；(3)选择穿刺针粗细要适宜；(4)穿刺操作过程中如误穿动脉或血肿形成，按压不得少于20分钟；(5)局部血肿及渗血者建议术后当天不透析或采取无肝素透析；(6)长期置管者术后沙袋压迫6—12小时，若仍有渗血，在排除喷射性出血后，可在穿刺点上环导管缝1针或沿隧道应用明胶海绵填塞；(7)指导患者置管后避免剧烈活动。

4.5 导管固定

(1)妥善固定导管，应经常检查导管的深度，置管时须用丝线牢固固定导管；(2)敷贴松动时及时更换，每次换敷贴时动作要轻柔；(3)更换敷贴消毒时，须一手压住导管，一手慢慢向心性揭开敷贴[5]；(4)指导患者及家属正确穿脱衣服或夜间睡觉时注意保护导管，对昏迷患者应加强护理，防止躁动时无意识将导管拔出。

5 讨 论

锁骨下静脉管径较粗，无静脉瓣，导管顺畅，成功率高，并发症少，血流量能满足透析需要。锁骨下静脉置管应用广，易于固定，保留时间长，患者感觉舒适，不影响美观[6]，对于水肿明显、心肺功能差、需要端坐体位的患者适合选择锁骨下静脉置管。锁骨下静脉置管后，要严格观察穿刺周围有无渗血、渗液，定期消毒穿刺部位，预防感染。正确掌握封管技术，严防封管不当造成凝血堵管、严防导管打折、脱出等问题的发生，充分发挥锁骨下静脉导管在血液透析中的应用[7]。锁骨下静脉置管护理工作十分重要，护理得当，可减少并发症发生，减轻病人的痛苦，我们在实际工作中严格执行无菌操作原则，密切观察病情变化，采取相应的护理对策，使问题得到有效的解决。

[1] 欧阳凌霞.血液透析导管相关感染[J].国外医学移植与血液净化分册，2005，3(3)：4-7.

[2] 冯冬萍.锁骨下静脉置管与股静脉置管的临床应用[J].中国应用神经疾病杂志，2008，06(121).

[3] 韩修英，陈秀芳，孙风英.肿瘤患者中心静脉导管的堵管原因与对策[J].天津护理，2005，13(2)：74.

[4] 蔡艳芳，曾建好，苏海燕.血液透析患者留置中心静脉导管并发症原因分析及护理对策[J].齐鲁护理杂志，2008年，14(9)：22.

[5] 娄海林.PICC置管并发症原因分析及护理对策[J].齐鲁护理杂志，2007，13(23)：53.

[6] 夏学丽，孙凤芝.超声引导经锁骨下静脉穿刺中心筋脉置管术的应用[J].护理学杂志，2006，21(15):33-34.

[7] 贾心平，张和平，靳秀.锁骨下静脉穿刺置管术并发症分析及对策[J].医药论坛杂志，2006，27(21)：70.