儿童糖尿病酮症酸中毒的抢救与护理 *

焦 静 张秋玉 王红美

(泰山医学院附属泰山医院内分泌科，山东 泰安 271000)

儿童时期的糖尿病是指15岁或20岁以前发生的糖尿病。98%的儿童糖尿 病 为1型糖尿病，1型糖尿病是由于胰岛β细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足所造成，必须使用胰岛素治疗，故又称胰岛素依赖性糖尿病(insulin dependent diabetes mellituss,IDDM)。约40%糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态，酮症酸中毒迄今仍然是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。常因急性感染、误诊、饮食过多、胰岛素治疗中断引起酮症酸中毒，严重者昏迷。2006年1月～2010年12月，我科共收治36例，经过精心治疗与护理，血糖控制良好,现报告如下。

1 临床资料

本组36例，男16例，女20例。年龄4～15岁，9例为首发，其余为多次再发入院。4例出现酮症酸中毒昏迷，17例患儿入院时均有脱水和酸中毒的表现，，皮肤干燥，呼吸深大，呼气中有酮味，血糖在22 mmoL/L 以上，血酮体(+++)—(++++)，血气分析，pH值低7.35,二氧化碳结合力低于16 mmol/L ，3例病人表现为腹痛，酷似急腹症。

2 结 果

本组36例患儿，4—12小时后血糖下降至12mmoL/L 左右，5—42小时后酮体消失，6例昏迷患儿，经抢救后1—24小时清醒，病情逐渐好转且治愈出院。

3 抢救与护理

3.1 抢 救

3.1.1严格控制输液速度 患儿入院后迅速建立2条静脉通道，快速补液及持续静滴胰岛素是针对脱水、酸中毒、电解质紊乱和高血糖，故迅速建立2条静脉通道尤为重要。一条静脉输入生理盐水，输液的第1小时，按20 ml/kg(最大量1000 ml)快速静滴0.9%氯化钠溶液，第2～3小时，按10 ml/kg静滴0.9%氯化钠溶液；同时从另一静脉通道，首先静脉推注胰岛素0.1 U/kg，然后将胰岛素25U加入生理盐水250 ml中，按每小时0.1 U/kg(1 ml/kg?h)用输液泵匀速输入。当血糖<13.9 mmol/L后改用含5%葡萄糖氯化钠或5% 葡萄糖液静滴，密切监测血糖及血气分析，以便调节胰岛素输入速度。对酮症酸中毒不宜常规使用碳酸氢钠溶液，仅在pH<7.1，HCO3-<12 mmol/L时，始可按2 mmol/kg给予1.4%碳酸氢钠溶液，先用半量，当血pH≥7.2时即停用。注意血糖不宜降得过快，待酮体消失后改为皮下注射胰岛素。

3.1.2氧气吸入 根据缺氧状况调整氧流量,一般用鼻导管给氧， 氧流量为2～4 L/min，密切观察患者缺氧状况有无改善。

3.1.3保持呼吸道的畅通 对酮症酸中毒昏迷患儿，应将头偏向一侧，防止呕吐物误吸而窒息，必要时电动吸引器吸出。

3.2 护 理

3.2.1一般护理 为患儿创造安静、舒适、适宜修养的环境，避免噪声，限制探视。对有躁动者应加床档，防坠床。注意调节室温，室内通风换气，冬季注意保暖，防止受凉感冒。

3.2.2饮食护理 酮症酸中毒昏迷患儿应禁食，神志清者嘱其多饮水，酸中毒纠正、尿酮体阴性后可恢复糖尿病饮食。糖尿病儿童饮食计划原则是应该满足其生长发育和日常活动的需要。根据患儿家庭饮食习惯进行适当限制和灵活掌握。

3.2.3胰岛素皮下注射 当血糖<17 mmol/L时，可停止静滴胰岛素，改为胰岛素皮下注射，每次0.25～0.5 U/kg，每4～6小时1次，直至患儿开始进食、血糖稳定为止。胰岛素皮下注射应注意：⑴选择穿刺部位(双上臂外侧、双下肢大腿外侧、脐周腹壁)。⑵严格执行医嘱中的胰岛素剂量。⑶严格皮下注射，每个穿刺点至少隔2cm，穿刺推药后停止6秒方能拔针，如不能正确操作会引起局部肌肉萎缩，给患儿造成痛苦。

3.2.4低血糖患儿的护理 当注射胰岛素过量或注射后进食过少而引起低血糖。表现为突发饥饿感、心慌、软弱、脉速、多汗。严重者出现惊厥、昏迷、休克甚至死亡。低血糖多发生于胰岛素作用最强时，有时可出现苏木杰效应，即午夜至凌晨出现低血糖而清晨血糖又增高。应教会患儿及家长识别低血糖反应，一旦发生，立即平卧，进食糖水或糖块，必要时静脉注射50%葡萄糖液40 ml。

3.2.5密切观察病情变化 观察意识状态、微循环状态、有无眼眶凹陷、皮肤弹性差；观察患者有无口唇樱红、呼吸加深、呼气中有烂苹果味等表现。 密切观察出入液量、肢端温度等，以判断脱水程度、酸中毒与休克有无好转。

3.2.6做好心电监护 监测者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。

3.2.7监测血糖、血气及电解质 每2小时测1次血气分析及电解质，刚开始用胰岛素血钾会迅速下降，应根据医嘱见尿补钾。

⒊⒉8预防感染：患儿因免疫功能低下易发生感染，特别是皮肤感染。应经常洗头、洗澡。保持皮肤清洁。勤剪指甲，避免皮肤抓伤、刺伤和其他损伤。如有毛囊炎或皮肤受伤时应及时治疗。做好会阴部护理，防泌尿道感染，避免着凉感冒。昏迷者每日2次口腔护理。如发生感染，需用抗生素治疗，以免感染促发或加重酮症酸中毒发生。

3.2.9做好皮肤护理 昏迷者应2小时翻身1次，建立翻身记录卡，皮肤受压处垫以软枕，以预防褥疮的发生。

3.2.10健康教育 对患儿进行糖尿病知识的普及及心理教育。使患儿树立战胜疾病的信心。住院期间应对家长进行糖尿病知识的教育。首先是治疗的必需技能，如胰岛素注射、饮食安排，血糖及尿糖监测等，针对患儿及家长的焦虑、恐惧、紧张情绪等进行细致的解释和安慰，长期治疗控制好血糖的重要性等，糖尿病教育应逐步加深内容，使患儿及家长配合治疗。定时门诊复查血糖以及时调整胰岛素用量，预防糖尿病酮症酸中毒的发生。

[1] 于雁,孙美红,苏红梅.胰岛素皮下注射直角进针的探讨[J].齐鲁护理杂志,2001,44(7):698.

[2] 崔焱.儿科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:249.