等离子宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤安全性研究

陈秀霞， 陈仙黔， 徐卫萍， 吴玉钗 (福建省莆田市第一医院妇产科， 莆田 351100)

等离子宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤安全性研究

陈秀霞， 陈仙黔， 徐卫萍， 吴玉钗 (福建省莆田市第一医院妇产科， 莆田 351100)

目的 探讨等离子宫腔电切镜治疗子宫黏膜下肌瘤疗效及安全性。 方法 应用等离子宫腔镜电切术治疗105例子宫黏膜下肌瘤，观察其手术时间和术中出血量，术后定期随访。 结果 105例子宫黏膜下肌瘤手术均顺利完成，手术时间10－60 min，术中出血10－100 ml，无子宫穿孔及水中毒发生。术后满意率为99%。 结论 等离子宫腔电切镜是治疗子宫黏膜下肌瘤安全有效的方法，先进的器械和熟练的手术技巧，是保障手术安全性和疗效的关键措施。

宫腔镜; 子宫肌瘤; 安全性

宫腔镜子宫肌瘤电切术是在宫腔镜直视下，通过镜内电切环对肌瘤进行切除的微创技术，既能切除肌瘤，消除临床症状，又能保留子宫，创伤小，恢复快，目前广泛应用于临床。宫腔镜手术已成为治疗子宫黏膜下肌瘤首选方法，我院完成等离子宫腔电切镜治疗子宫黏膜下肌瘤105例，效果良好，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院于2005－09～2010－03共实施宫腔镜检查1 950例，发现子宫黏膜下肌瘤126例，施行宫腔镜子宫肌瘤电切术105例。患者年龄24－60岁，平均41.2岁。子宫肌瘤患者临床症状为月经期延长、经量增多、不规则流血、绝经后出血等。

1.2 子宫黏膜下肌瘤分型标准 术前每例患者均行宫腔镜检查，分型诊断标准以夏恩兰《宫腔镜学及图谱》［1］为标准。0型:有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展;Ⅰ型:无蒂，肌瘤向肌层扩展＜50%;Ⅱ型:无蒂，肌瘤向肌层扩展≥50%。本资料中0型21例，Ⅰ型58例，Ⅱ型26例。

1.3 手术适应证［1］①月经过多或异常子宫出血;②子宫大小≤10孕周，宫腔深度≤12 cm;③黏膜下或内突肌壁间肌瘤大小≤5 cm;④排除子宫恶性疾病。

1.4 手术方法

1.4.1 术前准备 术前实验室检查及辅助检查同常规开腹手术。手术前夜肛门置入米索前列醇0.2 mg，2 h后宫颈管置扩张棒一根，达到软化和扩张宫颈作用。

1.4.2 麻醉 采用腰硬联合或静脉复合麻醉。

1.4.3 手术器械 采用德国STORS公司生产的宫腔电切镜，等离子高频电源，生理盐水作为膨宫液，膨宫压力为20－27 kPa，设置切割电极功率为160 W，凝固电极功率为80 W。

1.4.4 手术方法 根据肌瘤类型进行手术，0型及Ⅰ型肌瘤先电凝肌瘤表面血管，减少出血。分次片状切割瘤体，缩减肌瘤体积并在瘤体表面形成凹槽，再用卵圆钳钳夹残余瘤体旋转取出。部分0型肌瘤经术前准备后，宫口扩张，子宫收缩，瘤体被排入宫颈管内，直接以卵圆钳钳夹取出瘤体，在宫腔镜直视下电切残余瘤蒂止血。Ⅱ型肌瘤先切开瘤体包膜“开窗”并行“水按摩”，静脉点滴缩宫素促进肌瘤突向宫腔，再切割瘤体大部分体积，最后用卵圆钳钳夹残余瘤体并取出，瘤腔予电凝止血。术毕常规宫腔内置入双腔尿管一根，球囊内注入生理盐水10－30 ml，6 －24 h后取出。

1.4.5 术后处理 术后住院观察2－3 d，出血不多可以出院。要求生育者术后应用雌孕激素人工周期治疗3个月，促进子宫内膜创面愈合。术后3月宫腔镜复查子宫创面恢复情况，防止宫腔粘连。

2 结果

2.1 手术情况 本组105例子宫黏膜下肌瘤患者宫腔镜手术均顺利完成。手术时间为10－60 min，平均20 min。术中出血量10－100 ml，平均25 ml。104例一次切净，1例残留。术中无子宫穿孔、水中毒及其他严重并发症发生。

2.2 术后病理检查 102例患者术后病理为子宫平滑肌瘤，3例为子宫肌腺瘤。

2.3 术后并发症 术后有2例体温升高，经抗感染治疗后好转。术后6－24 h拔去宫腔内水囊，术后出血少，均少于月经量。随访3月，术后月经明显减少，异常出血好转。宫腔镜复查子宫内膜光滑，无宫腔粘连。有1例子宫黏膜下肌瘤Ⅰ型，直径约0.8 cm，膨宫后瘤体嵌入肌层导致瘤体残留，术后患者临床症状改善予随访。术后满意度达99%。

3 讨论

3.1 宫腔镜手术优势 子宫黏膜下肌瘤因临床症状明显，危害妇女健康。传统治疗方法是开腹子宫切除或剖宫肌瘤剔除术。保留子宫的患者再次妊娠有子宫破裂危险。而宫腔镜手术不开腹、创伤小、出血少、恢复快、子宫无瘢痕。手术时间平均20 min，术中出血量平均25 ml。既能治愈疾病，恢复健康又不影响生活质量，且大大降低再次妊娠剖宫产率。术后患者满意度达99%。Munoz等随访7年，满意度达88.5%［2］。宫腔镜手术已成为治疗子宫黏膜下肌瘤首选治疗方式。

3.2 等离子双极电切技术应用于子宫黏膜下肌瘤手术安全性 等离子刀(PK刀)是智能化的双极电器械，脉冲式电源发生器降低了对侧方组织热损伤的危险，减少了组织与器械的黏着。当电极工作时，通过膨宫介质中电解质离子形成回路，回路电极不接触人体组织，减少电灼伤及子宫穿孔发生［1］。电切环呈襻状，切割时与组织接触面积大，较单极电切环止血效果好;无需更换滚球电极止血，缩短手术及膨宫时间。应用生理盐水替代5%葡萄糖水可减少低钠血症及水中毒并发症，提高手术安全性。若手术历时超过1 h可予速尿20 mg静推利尿，避免水中毒发生。杨延林等［3］报道宫腔镜手术子宫穿孔发生率为0.13% －25%，平均为1.3%，水中毒发生率为0.04% －3%。李晓筑等［4］报道宫腔镜手术子宫穿孔发生率为0.5% －4%，平均为0.58%，水中毒发生率为0.4% －2%，平均0.16%。手术出血发生率为0.2% －1.0%，平均为0.26%。以上两篇文献手术均使用单极高频电源。我院使用等离子双极高频电源施行手术105例，术中出血少，平均25 ml，未发生子宫穿孔、水中毒等并发症。

3.3 子宫黏膜下肌瘤病例选择 大多数文献报道宫腔镜电切术应用于0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤安全性高，而Ⅱ型肌瘤大小多限制于5 cm以下，肌瘤与浆膜层距离严格控制≥5 mm方可手术［5］。但随着手术操作逐渐熟练，双极电源普及，手术安全性明显提高。Ⅱ型肌瘤我们采用开窗、切割、钳夹、捻转、牵拉、取出。电切环切割时作用于瘤体上，近子宫壁剩余瘤体行钳夹取出，出血点予点状电凝，对宫壁肌层损伤小。切割时电刺激及缩宫素应用，子宫肌收缩，瘤体逐渐突向宫腔，瘤体处肌壁逐渐增厚。肌瘤与肌层有明显假包膜，应用钳夹取出剩余瘤体，不用电切环深挖，可大大减少子宫穿孔及肌瘤残余发生率。应用生理盐水作膨宫液，减少水中毒发生，可适当放宽手术历时限制，病例选择上对肌瘤个数及大小可适当放宽。

3.4 熟练的手术技巧是手术安全的保障 ①切割:用环形电极在肌瘤上作顺行或逆行切割，缩小肌瘤体积，并切出X型的腰状凹槽，便以卵圆钳夹持。术中切下的肌瘤碎片可先推至宫底，待积攒到一定量用卵圆钳夹出，如此可缩短膨宫时间及手术时间，降低水中毒危险。②钳夹:钳夹住瘤体并向下牵拉，若残留肌瘤较大难以夹住，需继续电切缩小体积后再钳夹，残留肌瘤体积较大易致宫颈裂伤。③捻转:顺时针或逆时针转动卵圆钳手柄，以使肌瘤自其基底分离。④牵拉并娩出肌瘤，术前扩张宫颈应充分，扩张宫颈达10－12号，牵拉时动作应缓慢进行，以免引起宫颈裂伤。⑤止血:切割前先用环形电极电凝肌瘤表面及瘤蒂血管，瘤体取出后再电凝瘤腔活动性出血点，术毕宫腔置入双腔导尿管压迫止血。尤其注意宫颈管黏膜面损伤出血予电凝止血。

3.5 并发症防治 宫腔镜手术常见并发症有子宫穿孔、术中和术后出血、水中毒、宫腔粘连、感染等。先进的器械、熟练的操作技巧、严密的监护，可有效防止并发症发生。本文105例手术均顺利完成，除了2例一过性发热外无其他并发症发生。术后出血极少，一般球囊压迫5－6 h取出。子宫黏膜电损伤轻，流黄色液体时间短。仅1例Ⅰ型肌瘤因瘤体小，膨宫后瘤体嵌入肌层未能切净，其他104例应用钳夹处理剩余瘤体均一次性成功。保留瘤体包膜保护瘤腔，术后无子宫粘连发生。

［1］ 夏恩兰.宫腔镜学及图谱［M］.河南:河南科技出版社，2003:197 －198，201，52 －53.

［2］ Muñoz JL，Jiménez JS，Hernández C，et al.Hysteroscopic myomectomy:our experience and review［J］.JSLS，2003，7(1):39 －48.

［3］ 杨延林，陈杰，雷巍.宫腔镜严重并发症的发生和救治［J］.实用妇产科杂志，2005，21(7):401 －402.

［4］ 李晓筑，张勇武.宫腔镜操作严重并发症35例的治疗与预防探讨［J］.实用妇产科杂志，2009，25(10):615 －617.

［5］ 张培海，史晓丽，刘培淑，等.宫腔镜电切术治疗Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤的安全性研究［J］.实用妇产科杂志，2008，24(5):308－309.

R711.74

A

1007 －6611(2011)02 －0167 －02

10.3969/J.ISSN.1007 －6611.2011.02.020

陈秀霞，女，1966－02生，本科，主任医师，E－mail:13859889596@139.com.

2010－09－06］