子宫压迫缝合术及子宫动脉结扎术在产后大出血中的应用

李晓琴， 倪 妍， 王军霞， 段亚辉， 杨朝霞， 师银花 (运城市中心医院妇产科， 运城 044000)

子宫压迫缝合术及子宫动脉结扎术在产后大出血中的应用

李晓琴， 倪 妍， 王军霞， 段亚辉， 杨朝霞， 师银花 (运城市中心医院妇产科， 运城 044000)

目的 总结子宫压迫缝合术及子宫动脉结扎在产后大出血中的作用。 方法 我院2005－06～2009－12对30例产后大出血(不含凝血功能异常因素)的患者施行了子宫压迫缝合术及子宫动脉结扎术，回顾性分析手术适应证、手术方法、手术效果及随访术后并发症。 结果 28例均在30 min内迅速止血，保留子宫;2例因继发凝血功能障碍切除子宫。 结论 子宫压迫缝合术及子宫动脉结扎术对于产后大出血的抢救治疗，迅速简捷，简单易行，值得推广。

子宫压迫缝合术; 子宫动脉结扎; 产后大出血

产后大出血是导致孕产妇死亡的四大原因之一，我国孕产妇死亡中有一半是由于产后出血所致［1］。剖宫产术中大出血［2］更是非常棘手的问题，过去难以控制的子宫出血只能切除子宫，这不仅使患者丧失生育功能，造成心理创伤，也易引发医疗纠纷。近年来晚期产后出血病例亦屡见不鲜。我科2005－06～2009－12间对30例产后出血及晚期产后出血的患者实行相应的子宫压迫缝合术及子宫动脉结扎术，效果良好，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 30例患者均系第一胎分娩，年龄16－28岁，孕周30－40周。22例为足月剖宫产，其中双胎4例，前置胎盘7例，胎盘植入2例，产程阻滞6例，社会因素2例，纵隔子宫1例;1例中期妊娠剖宫取胎;自然分娩阴道壁裂伤及子宫破裂致产后出血行软产道裂伤缝合后宫缩乏力共5例(为基层医院抢救病例，软产道裂伤并宫缩乏力)，晚期产后出血子宫切口愈合不良伴收缩乏力2例。本组资料中，产后大出血的原因中宫缩乏力21例(其中5例并发软产道裂伤)，软产道裂伤5例，胎盘因素9例，继发凝血功能障碍2例(系产后出血引起的并发症)。本组病例(基层医院抢救病例合并软产道裂伤的宫缩乏力者先行裂伤修补)在行压迫缝合前均采用按摩宫体，应用缩宫素、米索前列醇和/或局部压迫等措施，观察15－30 min证实无效。产后出血量为800－2 500 ml。

1.2 手术方法

1.2.1 改良B-lynch缝合术 共11例，主要用于剖宫产时子宫收缩乏力，子宫呈袋状的全子宫收缩乏力性出血。将子宫托出腹腔，行子宫压迫试验，加压后出血基本停止，则成功的可能性大。方法:下推膀胱腹膜反折，暴露子宫下段。清除宫腔积血后，用1－0薇荞线，从子宫切口距右侧3 cm的右下缘3 cm进针，穿过宫腔至切口上缘2－3 cm距侧方4 cm出针;缝线在子宫浆肌层褥式缝合，拉至宫底可见加压于宫底距宫角约3－4 cm;垂直绕过宫底至后壁，与前壁相同的部位进针至宫腔，水平出针至左侧后壁，如同子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘，双手加压协助拉紧缝线打结;止血后缝合子宫切口，配合应用缩宫素。同时行子宫动脉结扎术。

1.2.2 局部褥式缝合法 共5例，主要用于子宫局部收缩乏力，原理同B-lynch缝合术。方法:将子宫搬出腹腔，1－0薇荞线从浆膜面进针前后壁贯穿缝合一针，自后壁浆膜面进针穿透内膜或内膜下到浆膜面纵向出针，每针长2－3 cm，间距1 cm，缝至收缩不良界限，后前壁贯穿缝合至前壁。同法缝合至与第一进针相距2 cm处打结，依情况可相距2－3 cm缝合2行。

1.2.3 CHO缝合术 共7例，主要用于胎盘剥离面出血，尤其前置胎盘，并胎盘植入者，子宫下段收缩不良创面渗血。方法:子宫出血严重处任选第一针，前后壁贯穿缝合;第一针一侧2－3 cm处，后前壁贯穿缝合;第二进针点一侧2－3 cm前后壁贯穿缝合;第三进针点一侧2－3 cm后前壁贯穿缝合;组成一个方形，然后打结。对于子宫收缩良好者可缝合创面处宫壁全层而不需贯穿前后壁。其中2例伴植入者下推膀胱，植入部位局部组织切除后同法缝合，与另外2例子宫下段收缩乏力者均同时行子宫动脉结扎术。

1.2.4 阴道分娩后子宫收缩乏力5例，在检查软产道无出血或处理好软产道裂伤后诊断为子宫收缩乏力产后出血，经按摩子宫、宫缩剂应用后效果不佳，开腹手术，托出子宫，加压暂时止血，打开反折腹膜，推开膀胱，纵形或下段横形切开子宫全层，纱布擦拭宫腔，确定无胎盘胎膜残留，检查子宫下段和宫腔，无裂伤，然后B-lynch缝合。观察阴道无出血，子宫切口无出血，子宫缩复良好关腹。

1.2.5 子宫切口愈合不良晚期产后大出血伴子宫缩复不良2例，进腹后，拆除子宫切口缝线，清除宫腔积血除外胎盘胎膜残留，修剪清除切口坏死组织至创面较新鲜后，仍然宫缩乏力，行改良的B-lynch缝合。

为防止再次出血，在压迫缝合术后同时行子宫动脉上行支结扎。观察子宫色泽由灰暗转为红润，出血渐止，生命体征平稳方可关腹。一般需观察15－30 min，必要时延长观察时间。

1.3 疗效判定 本组疗效判断在子宫缝合后进行，指标包括3部分:①子宫收缩情况;②观察阴道出血以及子宫切口出血情况;③生命体征变化。

有效:子宫整体或局部及子宫下段渐收缩良好，子宫切口渗血及阴道流血≤50 ml/30 min，生命体征逐渐平稳，尿量正常。无效:子宫整体或局部及下段收缩不良，子宫切口渗血及阴道流血＞50 ml/30 min，生命体征不平稳。

2 结果

①本组30例患者，有效28例，均保留子宫，术后子宫及腹壁切口愈合良好;其中有3例患者合并胸腹水，经治疗后恢复良好;另外2例无效，改行子宫全切术，其中1例因前置胎盘植入于黏膜下子宫肌瘤行肌瘤剔除术后出血(肌瘤残腔创面出血)导致凝血功能障碍二次开腹行捆绑式缝合无效行子宫全切术，1例剖宫产术后子宫收缩乏力性出血致凝血功能障碍再次开腹行捆绑式缝合无效行子宫切除术。②随访情况:50%患者月经恢复良好，无宫腔粘连，因未随访到所有患者，具体月经恢复时间不一致。

3 讨论

子宫压迫缝合术在产后出血中应用的理论基础:产后大出血的主要原因是子宫收缩不良，局部血窦不能有效关闭造成。经按摩宫体、各种宫缩剂等处理后仍然效果不好，临床上可以表现为子宫体收缩乏力，局部收缩乏力，子宫下段收缩乏力。虽然介入治疗血管栓塞可以解决，但费用高，要求一定的设备及技术条件［3］，基层医院不能开展，剖宫产术中中转病人影响治疗，在休克时难以快速解决出血问题，子宫切除可以挽救产妇生命，但使产妇失去生育能力。我们采用不同的压迫缝合术以这个理论基础为依据，使血窦关闭达到止血目的。

B-lynch外科缝合术系英国Milton Keynes医院报道的一种采用缝合手术控制产后出血的方法，其原理是纵向机械性缝扎、捆绑、压迫，使子宫壁弓状血管被有效地挤压，血流明显减少、减缓、局部血栓形成而达到止血目的;同时由于子宫肌层缺血，刺激子宫收缩，进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血［4］。自1997年以来，全世界已实施B-Lynch术近1 300例，成功率为98.5%［5］。我院妇产科近5年来应用改良B-Lynch缝合术治疗产后出血，也取得了良好的效果，2例患者合并凝血功能障碍后再行手术则无效，故要掌握手术时机。

子宫局部收缩乏力是近年来发现的剖宫产术中子宫出血的不容忽视的原因［6］。影响局部收缩的因素有:子宫发育不良及子宫操作史导致的内膜及肌层损伤;肌瘤剔除术后;胎盘附着部收缩乏力［6］。局部褥式缝合法是B-lynch外科缝合术在局部子宫收缩乏力中的另外一种应用方式。本组病例中有1例为局部发育不良;1例为胎盘附着处收缩乏力;1例为中期妊娠麻醉效果不好操作困难，剖宫取胎时间过长，来回牵拉胎儿刺激子宫壁受力不均匀致宫缩乏力，故应提高手术技巧，轻柔操作。

应用CHO缝合术时有以下几种情况:①非子宫下段的胎盘轻度粘连多不伴有宫缩乏力，宫壁肥厚可行改良的CHO缝合术，仅缝合出血处子宫壁;②合并胎盘植入的前置胎盘创面出血可行局部植入组织切除后缝合。

子宫压迫缝合术及子宫动脉结扎术的注意事项:①在缝合之前必须先将子宫托出腹腔，行子宫压迫试验，加压后出血基本停止，方可行加压缝合术［7］;②缝合时应使用可吸收线或肠线，术后可迅速建立侧支循环，以免造成子宫坏死;③术中注意解剖关系，防止输尿管损伤;④缝合后须观察子宫收缩情况，阴道及子宫切口出血情况，生命体征变化，至少30 min;⑤除子宫体部局部收缩不良不需要同时结扎子宫动脉外，其他产后大出血可预防性结扎子宫动脉［8，9］。⑥自然分娩产后出血及晚期产后出血伴子宫收缩乏力者，术中须先确定有无裂伤，并打开子宫确定宫内无组织残留，方可进行缝合。

术后注意:加强防感染促宫缩支持治疗，注意子宫及腹部切口变化;观察患者生命体征的变化，注意纠正贫血，补充白蛋白，防止低蛋白血症引起胸腹水致病人呼吸困难;应向患者及家属进行充分的病情告知，有发生晚期产后出血及再次手术切除子宫的可能，以免发生医疗纠纷。

结论:子宫压迫缝合术及子宫动脉结扎术操作简单，止血迅速可靠，且安全易行，成功率高，术后无严重并发症发生，值得推广应用，尤其基层医院无血管栓塞条件者。

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R714.461

A

1007 －6611(2011)02 －0164 －03

10.3969/J.ISSN.1007 －6611.2011.02.019

李晓琴，女，1971－01生，本科，主治医师.

2010－07－08］