宫腔镜在绝经后妇女宫腔积液的诊断价值

李荣环， 杨 欣， 黄宝阳 (北京市隆福医院妇产科， 北京 00034;北京大学第一医院妇产科;通讯作者，E-mail:xinyang_003@sina.com)

宫腔镜在绝经后妇女宫腔积液的诊断价值

李荣环1， 杨 欣2*， 黄宝阳1(1北京市隆福医院妇产科， 北京 100034;2北京大学第一医院妇产科;*通讯作者，E-mail:xinyang_2003@sina.com)

目的 探讨宫腔镜在绝经后妇女宫腔积液的诊断价值。 方法 经阴道超声发现宫腔积液的121例绝经后妇女均进行宫腔镜及诊刮术，术中刮取的内膜送病理检查，对其病理结果进行总结分析。 结果 121例病人行宫腔镜检查及诊刮术发现106例有积液，其中10例为宫腔积脓;宫腔镜检查发现3例子宫内膜局部灰白色或黄色凸起，内膜糟脆，诊断为内膜癌，15例诊断为子宫内膜息肉。病理检查结果回报:121例中，6例为子宫内膜癌，占4.96%;13例为子宫内膜息肉，占10.74%;102例未发现子宫内膜病变，占84.3%。 结论 绝经后妇女经阴道超声发现宫腔积液后应行宫腔镜检查及诊刮术，以及时发现子宫内膜病变。

宫腔镜; 诊刮术; 宫腔积液; 阴道超声; 子宫内膜癌; 子宫内膜息肉

绝经后妇女因雌激素水平降低，阴道黏膜变薄，宫颈腺体减少，易致病菌感染造成阴道炎，上行感染造成颈管狭窄及粘连，宫腔分泌物无法排出，形成宫腔积液或积脓。B超发现应行宫腔积液引流术，但是否行宫腔镜检查及诊刮术有待于探讨。本文总结了9年来在北京大学第一医院经阴道超声发现宫腔积液的绝经后妇女121例，经宫腔镜检查及诊刮宫术后的病理结果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 自2000－01～2010－01在北京大学第一医院妇产科经阴道超声检查，发现121例绝经后妇女宫腔内有液性暗区，诊断为宫腔积液，积液3－60 mm，年龄在48－83岁;绝经年龄在38－57岁，绝经年限2－40年。121例病人因阴道少量出血就诊者53例，阴道排液11例，下腹痛5例，尿频1例，腰酸1例，腹胀1例;其他49例来我院查体发现，无任何不适。既往患高血压15例，糖尿病4例，冠心病1例，高血压和糖尿病者2例，高血压和冠心病者5例，高血压、糖尿病和冠心病者2例，糖尿病和冠心病者2例，高血压和乳癌者4例，乳癌4例。

1.2 方法

1.2.1 阴道超声检查 采用东芝 SSA-2HOA与acusnol28/aspen型超声仪，频率采用 6.0 －8.0 MHz的变频阴道探头。被检查者排空膀胱，取膀胱截石位，将阴道探头套入无菌套后插入阴道穹窿处，对子宫纵向、横向扫查，重点是观察子宫内膜形态、回声、厚度、子宫腔有无积液。

1.2.2 宫腔镜检查 采用STOZE公司生产的30°直管硬觳宫腔镜，直径5 mm，STOZE公司生产的膨宫机。术前常规体检、白带常规化验、宫颈脱落细胞学检查、血常规、心电图等，除外急性生殖道感染和严重心肺功能不全等禁忌证后进行宫腔镜检查。膨宫液采用5%葡萄糖注射液(糖尿病病人用0.9%生理盐水)，膨宫压力90－120 mmHg。患者采用静脉全麻，膀胱截石位，以0.5%碘伏溶液常规消毒外阴、阴道、宫颈，用探针探宫腔深度，宫颈管粘连者用探针或3－6号宫颈扩张棒松解，置入宫腔镜，依次观察宫颈管、子宫前后壁、侧壁、宫底部、宫角及双侧输卵管开口，了解子宫内膜情况和宫腔形态，诊刮，用卵圆钳将息肉摘除，宫内组织送病理检查。术后给予抗生素预防感染。对病理检查为子宫内膜癌的病人行子宫切除。

2 结果

2.1 宫腔镜检查 阴道B超发现121例有液性暗区，其中，宫腔镜检查106例为宫腔积液，宫颈管粘连，与阴道超声发现宫腔积液的符合率为87.6%;15例未见明显液体。106例中10例为宫腔积脓，引流量为5－20 ml，患者绝经8－40年，其中2例为8年，其他在18－40年之间;96例引流液为液体，量1－20 ml不等。

宫腔镜下可见，106例中3例子宫内膜局部灰白色或黄色凸起，内膜糟脆，宫腔镜诊断为内膜癌;15例诊断为子宫内膜息肉。

2.2 病理检查 121例病人均行诊刮术，刮取的组织术后均送病理检查，结果回报:①6例(4.96%)为子宫内膜癌，其中2例为高分化内膜癌，4例为中－低分化内膜癌;6例病人均行子宫切除，术后病理诊断均为子宫内膜癌。②13例(10.74%)为子宫内膜息肉。③其余未发现内膜病变。

6 例子宫内膜腺癌患者年龄62－80岁，绝经年龄42－52岁。其中5例因阴道少量出血就诊，1例来我院查体发现，无任何症状。2例患者合并有高血压，1例患者合并有冠心病、糖尿病。6例均B超发现宫腔积液，积液6－40 mm，无其他异常回声。宫腔镜下见3例子宫壁有灰白色或黄色凸起，2例内膜息肉，1例内膜薄;5例有宫腔积液。

13 例子宫内膜息肉患者年龄为48－73岁，绝经年龄42－56岁;5例因阴道出血就诊，1例因阴道排液就诊，7例无症状B超检查发现。其中2例合并高血压病史，1例合并糖尿病史，1例有高血压病和冠心病史，1例有乳腺癌服用三苯氧胺病史3年。13例B超均发现宫腔积液，其中3例发现有异常回声(1例为强回声，1例为低回声，1例为不均质回声)。宫腔镜下13例患者均发现有息肉，其中11例有宫腔积液。

3 讨论

绝经后妇女由于卵巢功能衰退，雌孕激素水平低下，生殖道黏膜变薄，阴道上皮糖原含量减少，阴道pH值上升，防御能力下降，致病菌易感染而成阴道炎［1］，宫颈纤维细胞增生，腺体数目减少，宫颈管缺乏黏液柱保护，易发生上行感染;颈管狭窄粘连，宫腔分泌物无法排除，易致宫腔积血或积脓。萎缩的子宫内膜血运减少，缺乏再生和修复能力，又无周期性脱落，为细菌滞留生存提供了良好的条件［2］。加之老年人活动减缓，长期卧床或伴有糖尿病、高血压、子宫内膜癌、子宫颈癌等，则更易发生宫腔积液。虽然大部分病人无子宫器质性病变，宫腔积液在绝经后老年人的发病率为11.83%［3］，绝经时间越长(尤其是＞5年者)，宫腔积液越多，并可能感染发展为子宫积脓［4，5］。积脓造成宫壁牵拉过度，肌纤维断裂，使子宫破裂［6］。本文发现10例为宫腔积脓，占8.26%(10/121)，绝经8－40年，其中2例为8年，8例在18－40年;虽未发现子宫穿孔、宫颈癌和内膜病变病例，但子宫积脓是老年女性感染性疾病不可忽视的问题，对绝经后妇女应定期妇科检查及阴道超声检查，及时发现行宫腔镜检查和诊刮术，以便及时发现宫颈癌和内膜病变，避免不良后果发生。

子宫内膜癌好发于老年妇女，绝经后妇女占总数的70% －75%［7］，主要临床症状是阴道流血，异常的阴道排液。本文中有6例为子宫内膜癌，5例有阴道流血史，1例无任何症状，阴道超声发现宫腔积液但未发现其他异常回声。宫腔镜检查见3例子宫内膜局部灰白色或黄色凸起，内膜糟脆，2例内膜息肉，1例内膜薄。故绝经后妇女发现宫腔积液，应行宫腔镜检查，并行诊刮，以免遗漏子宫内膜癌。另外6例病人中2例患者有高血压，1例患者有冠心病、糖尿病，内科合并症占50%，虽然例数少不能说明内科高血压、冠心病、糖尿病是子宫内膜癌的高危因素，但对合并这些内科疾病的病人要引起重视，定期查体。

子宫内膜息肉(endometrial polyp，EP)是最常见的子宫内膜病变，临床表现为阴道不规则出血或者月经量增多、不孕、绝经后出血等，也可以无明显症状。目前认为其发生可能与子宫内膜局部增生、调节失衡及雌孕激素受体表达等有关，但确切机制仍有待探讨。雌孕激素受体、他莫西芬等药物、细胞因子遗传因素对子宫内膜息肉均有影响。子宫内膜息肉可发生于任何年龄，在妇女的总发病率为25%［8］，绝经后妇女发病率高达31%，高峰年龄为50岁［9］。Fladassah医疗中心1998－01～2003－05对300例行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术［10］。他们分析术后病理检查结果，发现其中5例为单纯性增生过长，未发现不典型性增生改变，给予保守治疗;1例为复杂性增生或伴不典型增生过长;4例为子宫内膜癌均经子宫摘除。其中4例恶性息肉均发生于围绝经期或绝经后妇女。子宫内膜息肉的恶性发生率为1.6%(5/300)(如果认为复杂性增生伴不典型增生改变是息肉癌变前的病理改变)。本研究中宫腔镜检查发现15例子宫内膜息肉，其中2例(13.3%)术后病理为子宫内膜癌;11例为子宫内膜息肉。因为本研究的息肉例数太少，不能充分说明内膜息肉的恶变率，但是对宫腔镜下发现的内膜息肉，一定要摘除，并行诊刮术，以防遗漏内膜癌。

以往发现宫腔积液，通常采用扩宫术和宫腔积液引流术，综合本研究，绝经后妇女阴道超声检查一旦发现宫腔积液，不论患者是否有临床症状均应及时行宫腔镜检查和诊刮术，以便发现子宫内膜病变，以免延误病情。宫腔镜检查术操作简单，手术时间短，能清楚地观察到子宫腔的任何部位，发现宫腔有无肿物、何种性质的肿物及宫腔积液的情况。同时避免了刮宫时遗漏子宫内膜病变。本研究中年龄最大者83岁，有35位病人合并有内科疾病，术前我们对这些病人进行了评估，必要时请内科和麻醉科会诊，排除严重的心肺功能不全。121例病人手术顺利，无一例出现并发症。一般术后1－3 d出院。另外笔者认为对绝经后妇女最好采用阴道超声，因为老年人憋尿困难，无很好的透声窗，腹部超声无法辨别子宫与子宫内膜的细微结构，而且操作时患者可能遗尿，痛苦而难堪，阴道超声不用憋尿，非常便利，为宫腔积液的诊断提供更好的准确率。

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R711.3

A

1007 －6611(2011)02 －0162 －03

10.3969/J.ISSN.1007 －6611.2011.02.018

李荣环，女，1966－12生，本科，副主任医师.

2010－07－29］