Ligasure联合杯状举宫器在腹腔镜下全子宫切除术中的应用

周 玲,马忠平,杨荣贵,王 艳

(江苏省溧阳市人民医院妇产科,江苏溧阳,213300)

2010年5月～11月,作者使用 Ligasure联合杯状举宫器在47例腹腔镜下全子宫切除术,取得满意的疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者年龄35～66岁,平均48.1岁。子宫肌瘤27例,子宫腺肌病10例,宫颈病变7例,子宫内膜病变3例。子宫增大如孕12周以上的有3例,最大子宫增大如孕16周,术前常规做宫颈细胞学检查以排除宫颈癌,阴道准备2～3 d。

1.2 方法

麻醉方式采用气管插管全麻,膀胱截石位,常规消毒铺巾,留置导尿管 ,取脐孔切口长10 mm,气腹针穿刺充气形成气腹(腹腔内压力 14 mmHg)后置入10 mm TROCAR,再置入腹腔镜,检查盆腔,然后在直视下避开血管分别左、右下腹部置入5 mm、10 mm及5 mm TROCAR,放入手术器械,经阴道放置举宫杯(根据宫颈直径大小选择杯号),杯缘达穹窿处,由助手挟持手柄部分即可顶起并摆动子宫,向上拨开肠管,上举子宫,暴露子宫及双侧附件,探查探查腹腔及两侧输尿管。用 Ligasure依次钳夹、凝固、切断右侧输卵管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带至膀胱腹膜反折处,同法处理左侧。如有附件病变,需切除患者侧附件者,用Ligasure依次钳夹、凝固、切断该侧骨盆漏斗韧带。剪开阔韧带前后叶,即可暴露子宫血管,此时可不急于处理血管,先用单极电凝打开膀胱腹膜反折,将子宫平举上推,利用举宫杯将前穹窿顶起,镜下分离膀胱腹膜返折并将膀胱推下,并推开输尿管,两侧子宫血管用Ligasure凝固后切断。贴着子宫颈用电铲切断主韧带及子宫骶骨韧带,如有出血,配合单极和双极电凝止血,助手将举宫器向上推,将穹窿顶起。从前穹窿开始用电铲在举宫杯上缘内侧环切阴道穹窿。从阴道取出子宫,如宫体过大则切碎取出,同时用一只裹有纱布的胶手套塞入阴道内,以防泄气。用0/1可吸收线锁边缝合关闭阴道残端,并将两侧骶主韧带断端缝合在一起加固盆底,腹膜无须缝合。冲洗盆腔,明确无出血,探查无输尿管、膀胱损伤后,依次用生理盐水、灭滴灵冲洗腹腔。检查创面无出血,创面注入几丁糖凝胶,必要时放置引流管(24～48 h后取出),取出操作器械及套管针,常规缝合穿刺孔。术毕,取出阴道内裹有纱布的胶手套,扩阴器查看阴道残端无出血,阴道内放置氧氟沙星泡腾片并填塞碘伏纱布1块(24 h后取出),标本常规送病检。

2 结 果

本组均在腹腔镜下完成,手术过程顺利。术中患者生命体征正常平稳。手术时间 60～120 min。出血量20～80 mL。

术后患者生命体征均正常,6 h开始进流质饮食,35例24 h内肛门排气,11例48 h内肛门排气,24 h后均能下床活动;术后预防应用抗生素治疗,除1例术后出现盆腔脓肿患者有高热,其余患者最高体温38.3℃,一般不超过手术后48 h。无阴道流血病例。手术后3～4 d复查血常规白细胞及中性粒细胞比例均正常。血红蛋白与术前比较无明显改变。腹部穿刺部位均甲级愈合。

术后随访1、3个月随访。无异常阴道出血,无盆腔积液,阴道残端愈合良好,盆腔检查未见异常。

3 讨 论

Ligasure是近年来研制的血管闭合系统,应用实时反馈技术和智能主机技术输出高频电能使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性,结合钳口压力,血管壁熔合形成一透明带,永久性闭合管腔[1-2]。本组47例均直接用Ligasure闭合子宫动静脉血管,止血效果好,术野清楚,无中转开腹及术中并发症。

Ligasure联合杯状举宫器的使用,明显提高了手术速度,一定程度上避免了出血和泌尿系统损伤的发生[3-4]。使用杯状举宫器应注意[5-6]:①金属棒旋入宫颈时需旋紧,避免手术下拉宫体时举宫杯滑出;②由于阴道穹窿前浅后深,穹窿杯偏长一侧放置于后穹窿,这样有利于举宫及暴露后穹窿;③穹窿杯大小应根据宫颈直径大小决定,太小无法罩住宫颈,太大造成切除宫颈旁组织过多,容易损伤邻近脏器;④举宫杯的外壳与内壳应相应对抗,使穹窿杯罩紧宫颈并固定,若固定不稳固,无法暴露穹窿部,反而可造成宫旁邻近器官损伤;⑤下推膀胱及处理骶主韧带时,应边切边向头侧顶举子宫,造成一定的张力,这样有利于手术的进行,需时少,对周围组织波及范围小,损伤小;⑥术前做好充分阴道准备,术中应减少举宫器进出宫腔的次数,尽量一步到位。

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